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高考注意事项
分化型甲状腺癌（DTC）是甲状腺癌最常见的病理类型，促甲状腺激素（TSH）抑制治疗一直是其术后管理的重要环节，尤其对中高危患者降低肿瘤复发和死亡风险具有重要价值。鉴于此，本文将从TSH抑制治疗达标率的现状以及所面临的挑战这两个核心维度出发，以期为临床提供实用性指导。
秦建武 教授
郑州大学附属肿瘤医院 河南省肿瘤医院
甲状腺头颈外科
主任医师 硕士研究生导师
河南省甲状腺肿瘤诊疗中心主任
河南省甲状腺癌规范化诊疗培训基地主任
中国抗癌协会甲状腺癌专业委员会副主任委员
中国医促会甲状腺疾病分会副主任委员
国家肿瘤质控中心甲状腺癌质控专委会副主任委员
中国医师协会甲状腺外科医师委员会常委
中国抗癌协会头颈肿瘤专业委员会常委
河南省抗癌协会甲状腺肿瘤专委会主任委员
河南省预防医学会甲状腺疾病防治专委会主任委员
20世纪90年代，美国Mazzaferri教授通过对大宗病例的长期随访研究，证实了TSH抑制治疗可以明显降低分化型甲状腺癌（DTC）的死亡率。这一里程碑式的研究成为后续 TSH 抑制治疗普遍被推荐用于DTC病人的重要依据之一。在随后的数十年里，越来越多的研究证实了TSH 抑制治疗可显著改善 DTC 病人总生存期和无病生存期，并且降低复发率、转移率。近年来陆续发表的文献以及更新的国内外甲状腺癌诊疗指南也都把分化型甲状腺癌初始治疗后的TSH抑制治疗作为I类推荐。同时，因为复发低危患者的TSH抑制治疗获益有限，以及长期抑制治疗带来的全身副反应的增加，目前公认的TSH抑制治疗核心理念为：合理抑制，动态抑制，个体化抑制。
在临床实践中发现，TSH抑制水平不达标的现象相当普遍，但现有高质量的统计研究比较有限，国外文献不多，国内大宗报道更少。值得一提的是，这里所谓的不达标不仅是抑制不足，抑制过度的现象也同样普遍存在。2019年，美国一项多中心回顾性队列研究纳入了867例中高危DTC患者，中位随访7.2年，结果发现1.5年、3年以及5年TSH抑制治疗的达标率分别为58.9%、70.1%及75.5%。2022年，西班牙一项单中心回顾性队列研究中，分析了2020年在该医学中心内分泌营养科就诊随访的216例DTC患者至少随访两年的临床数据。研究显示，尽管2015版ATA指南已经明确指出TSH抑制目标应该综合考虑复发初始风险和整个随访过程中的治疗反应，并相应做出调整，但仍有16.3%疗效满意的患者在平均随访近七年后，仍然维持了TSH水平＜0.1mlU/mL 的强抑制状态，在年轻患者中此类现象更加明显。说明即使在专业科室，TSH过度抑制的现象依然存在。2022年，土耳其一项多中心横断面研究中，纳入了21个医疗中心的1125例DTC患者，评估了所有患者至少随访1年的TSH水平、TSH抑制状态和TSH达标率。结果显示，仅29.2%病人TSH控制在目标范围内，而治疗不足、治疗过度占比分别为 20.4%、50.4%。
在国内，黄韬教授发起的一项发表于2021年的多中心前瞻性研究中，对2014-2016年间九个大型医疗中心2013例复发风险分层为中高危的DTC患者进行了为期一年的术后随访，按照2012年中国指南推荐的TSH初始抑制目标，最终发现91.5%的患者接受 TSH 抑制治疗，1年后TSH抑制达标率为61.4%；另一项中山大学的单中心前瞻性队列研究中也简单统计了初始治疗期TSH抑制治疗达标率情况。在纳入2018-2019年间的1060例低中度复发风险DTC患者中，随访1年时甲状腺腺叶切除组病人的TSH 达标率为68.6%，而全切组病人TSH达标率仅为38.8%。
上述观察性研究结果提示，无论中外，在真实世界中TSH抑制治疗的达标率并不高，若病人不能终生坚持定期复诊、接受动态评估并调整TSH抑制目标，长期TSH达标率可能进一步降低。但是鉴于目前大宗报道较少，并且各个研究纳入的医疗机构、患者数量、参照的指南版本、患者的手术方式、复发风险分层、随访的时间节点等均不尽相同，因此国内和国外TSH 抑制治疗的达标率并无可比性。
造成达标率低的原因是多层面的，跟各个地区的就诊以及随访模式、医生认知程度、患者的依从性和重视程度等诸多因素相关。医生层面上，最主要的是与医生对TSH抑制治疗的认知相关。在国内，甲状腺癌的治疗以及术后复查多由外科医生主导，在不同级别和类别的医院，实施甲状腺手术的医生专业多样化，涉及头颈外科、甲乳外科、普外科、耳鼻喉外科等多个专业。尽管国内外的相关指南陆续更迭发布，但不少非专科医生对指南的更新学习掌握不够，对抑制治疗的标准认识粗浅，尤其在基层医院更是如此，往往只知道患者术后需要TSH抑制治疗，却对双风险分层、动态抑制的理念认识不足，所以一刀切制定抑制目标的现象屡见不鲜，造成了大量患者的过度抑制。再者，自2015版ATA 指南发布以来，国内外最新指南的TSH抑制治疗观念趋于保守，针对复发低中危、甚至中高危风险患者，抑制治疗阴性结果的研究也常有报道，因此即使在三级医院或专科医院，不少医生对现行的抑制治疗目标也多有疑虑，无形中放松了对目标的严格监管，势必造成达标率的下降。从另一方面讲，尽管目前相关指南众多，但相应的抑制目标均以2015版ATA指南为主要制定标准，以近十年前的标准来衡量现行的治疗，无疑会存在达标率的明显偏差。此外，目前的术后管理随访模式也不利于对TSH抑制治疗的精准把控和监管。国内大多数的术后管理都是患者到门诊复查，医生少有主动去随访患者，缺乏对患者长期有效的动态监管，势必造成达标率的下降。
当然，患者对该治疗的重视程度和依从性也是决定达标率的重要因素之一。受文化背景和传统观念影响，很多患者视手术完成即为治疗结束，不遵医嘱、自由散漫者比比皆是，更有甚者，认为左甲状腺素(LT4)是“激素药物”，能少吃就少吃，最终造成抑制不足。有的患者则过分焦虑，寄希望于高强度TSH抑制治疗来降低复发率，尤其是年轻患者，多数为副反应风险低危，过分压低TSH值，认为越低越好，造成过度抑制。此外，不少患者只注重手术治疗，轻视术后随访的重要性，往往在三级医院手术完成后，回到当地基层医院复查，不能保证对其客观有效的动态监管，达标率势必下降。更多的患者在初始治疗3-5年后，认为已经痊愈，复诊时间和复诊医院就变得随意，TSH水平以及治疗反应没有及时准确评估，也造成了达标率的下降。最后，不得不提的是服药习惯对抑制治疗达标的影响。有的患者反复多年调整药量，TSH结果仍是忽高忽低，其实是忽视了进食时间、食材种类、同期其他药物对LT4药物的影响，当然，这也跟医生的宣教、科普不足有关。
针对目前的现状，从医生层面，需要加强对最新指南及文献的深入学习，尤其是基层医生更要如此。省市级甲状腺专业学术组织可定期到基层展开规范化治疗的巡讲，帮助基层医生强化认识，将“合理抑制，动态抑制，个体化抑制”的理念深入人心。国家级的学术组织应根据最新学科进展动态，及时调整制定最新的TSH抑制标准，适当放宽抑制标准，便于达标率的提高。同时我们专业医生要走向社会，走进社区，利用新媒体加强科普宣传，使得患者能客观认识TSH抑制治疗。此外，需加大投入，根据实际情况，开发建立合理的、可操作的各级（治疗组的、医院级别的、地区级别的）术后主动随访监管系统，减少患者失访，动态管理患者。就患者而言，应该科学面对TSH抑制治疗，避免过度焦虑和盲目乐观，坚持正确、规律服药，定期复诊，及时调整药量，争取达到“降低疾病复发、进展的风险”和“避免TSH抑制治疗的不良反应”的双赢目标。
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