2025全国乳腺癌大会于2025年4月11-13日在北京召开。大会设置“科学前沿、新药研发、指南共识、名家视角、Best of St.Gallen（BCC）、乳腺癌分类治疗进展、乳腺癌分层治疗 MDT”等专场，邀请国内外肿瘤领域专家，以大会特邀主题报告、中国临床肿瘤学会乳腺癌（CSCO BC）诊疗指南解读、临床热点讨论、MDT等形式交流学术进展，共话行业发展。会议期间，中国医学论坛报有幸邀请北京大学第一医院刘荫华教授进行访谈，现将内容整理如下，以飨读者。

本学组自2017年成立以来，《中华医学会乳腺外科临床实践指南》作为以外科为核心的诊疗规范体系，已系统发布三版。在本次指南更新中，我们主要对以往指南的证据等级进行了系统梳理。同时，着重提出了伴有基因突变的早期乳腺癌临床治疗问题。此部分内容恰好与刚刚结束的St.Gallen国际乳腺癌专家共识中的相关要点相契合，即针对伴有基因突变的乳腺癌患者，我们未来的工作方向应如何确定，在外科手术中是否应选择双侧乳房预防性切除并联合假体重建？

此外，指南还明确提出，对于具有危险因素的乳腺癌患者，应进行基因检测。若患者具有相应的适应证，并且伴有基因突变，应选择预防性双侧乳房切除并联合重建，重建方式包括假体重建或自体组织重建。

此次25版指南的更新内容中，暂未涵盖此方面内容。在当下整个肿瘤医疗行为进程中，不仅局限于乳腺癌领域，结直肠癌、胃癌等肿瘤的治疗同样呈现出手术范围缩小的趋势。这一趋势的主要成因在于诊断精准度的提升以及综合治疗方法的标准化进步，这些因素共同促使患者的预后得到显著改善。同时，这也推动了肿瘤治疗从局部治疗向全身治疗的转变。

就乳腺癌治疗而言，降阶治疗无疑是一个具有前瞻性的发展方向。从宏观层面来看，降阶治疗旨在减少对器官的损毁，因为无论是器官的切除还是功能受损，都不可避免地会导致患者生活质量的下降。近年来，保留乳房手术在乳腺癌治疗中的重要性已逐渐得到广泛认可。正如St.Gallen国际乳腺癌大会主席所提出的共识性意见，在乳腺癌的医疗实践中，应更多地推荐选择保留乳房手术。

目前，一些新的研究成果引发了广泛关注，尤其是近期发表于《新英格兰医学杂志》（The New England Journal of Medicine，简称NEJM）的INSEMA研究。该研究表明，对于影像学评估腋窝淋巴结阴性的患者，可豁免前哨淋巴结活检。这一发现引起了广泛关注，因为在临床医学中，运用影像学方法评价肿瘤分期以替代病理学肿瘤分期，尚属首次，值得我们高度重视。

在St.Gallen国际乳腺癌大会上，我还关注到一位专家的发言，其主题为“医生悖论”。所谓“医生悖论”，指的是医生既是新技术的倡导者，同时又是医疗方式的保守者。

在此过程中，我们需要认识到，关于前哨淋巴结活检能否豁免、保留乳房手术是否应进一步推广等问题，仍需更多证据支持。我们中国，也需要开展更多的临床研究与实践进一步确定。目前，我们乳腺外科学组正在积极推进相关工作，致力于在中国启动乳腺癌相关临床专病队列的建设。只有获取更为详实的数据，我们才能开展高级别证据的临床研究，为临床实践提供有力的借鉴和指导。

我们需要明确“共识”与“指南”的定义。“共识”是指某一专业领域的专家针对备受关注的话题，组织开展文献调研，进而提出具有方向性的意见。然而，共识并不能直接用于指导临床实践。临床实践所依据的必须是基于高级别证据的研究。但值得注意的是，若高级别证据研究是以药物注册为目的而开展的，那么其对临床实践的指导价值则相对有限。

鉴于此，中国计划推出的临床实践指南，首先需要契合中国的临床实际需求；其次，还需要考量这部分内容是否也能够满足国际需求，从而将中国的声音传递至世界舞台。在制定中国的临床实践指南时，应更多地基于专病队列开展相关工作，这是一项任重道远的任务。我们需要先建立涵盖全国大量真实世界数据的队列，再针对其中部分内容展开调研，进而提出具有指导性的意见。

目前，就乳腺外科临床实践而言，当前的热点问题主要集中在降阶梯治疗过程中的安全性问题。如果缺乏我国自主的研究和实践，仅借鉴国外经验，恐怕难以切实解决问题。同时，在形成共识性意见时，参与发表共识意见的专家可能来自不同学科，我们需要重视这些意见的权重是否会导致方向偏移。

2002年，美国癌症联合委员会（AJCC）发布的第六版癌症分期系统具有重要意义，该版本提出更加可量化的肿瘤分期标准，特别是为乳腺癌提供了更为精确的分期依据。在此之前的肿瘤分期体系尚未纳入MRI、超声等现代影像学评估标准，导致分期判定存在较大不确定性。正是基于这一标准化的分期体系，2003年St. Gallen国际乳腺癌大会系统性地提出了基于疾病分期的治疗共识，明确了早期与晚期乳腺癌的差异化治疗策略。

从2003年至2009年间，历届共识的演进始终围绕一个核心议题：如何依据肿瘤风险分层制定个体化治疗方案。2011年后，共识的关注重点发生了范式转变，从单纯的风险评估转向了治疗有效性的综合评价。值得关注的是，2025年最新共识在延续早期乳腺癌这一传统重点议题的同时，提出了若干具有突破性的外科治疗理念：首先，明确推荐保乳手术；其次，对特定人群前哨淋巴结活检的豁免可能性进行了探讨；尤为重要的是，本次共识重新界定了"寡转移"这一关键概念。既往关于晚期乳腺癌局部治疗的研究受限于入组标准的宽泛性（将预后差异巨大的病例混为一谈），难以得出明确结论。此次对寡转移的明确定义，为未来转移性乳腺癌的外科治疗研究提供了科学的病例筛选标准。

需要特别指出的是，作为全球人口大国，中国在乳腺癌诊疗领域应当建立基于本土人群特征的临床数据库，形成符合中国国情的诊疗规范。我们既需要借鉴国际先进经验，更应当通过严谨的临床研究产生具有中国特色的循证医学证据，为全球乳腺癌诊疗体系的完善贡献中国智慧和中国方案。这一目标的实现需要全国乳腺外科同道的共同努力，通过建立标准化的专病队列研究，逐步积累高质量临床数据，最终形成具有国际影响力的中国指南。

整理丨中国医学论坛报 桂晶晶