周逊 肾内科主任医师

有一项肾脏专科相关调查与统计，研究者发现，在首次就诊的时候，超过半数的肾病患者就已经出现了血肌酐升高，即血肌酐（SCr）值超过了正常范围。而我国，每年新的肾病人数高达百万之众，其中一半患者一发现就被诊断为肾功能不全，然而，在我国每年新发的尿毒症人数仅为十几万。或者说，绝大多数患者并没有进展为尿毒症。也就是说，绝大多数患者的肾功能是可以逆转或稳住的。

如何才能做到，即使血肌酐已经超过正常值，肾病患者也可完全逆转或长期稳定肾功能？肾为先的回答是：可以分“三步走”进行。

第一步：区分急性的还是慢性的

前面已经提到过，肾病患者首次就诊时，大约超过一半的患者就已经出现了血肌酐超标。进一步研究发现，其中大约三分之一的患者是由急性肾损伤引起的血肌酐升高。因此，对于血肌酐升高的肾衰竭患者，第一步则是区分急性肾损伤与慢性肾功能不全。

可从三个方面来区分：一、看肾病病史长短，病史超过三个月的多为慢性，病史少于1－2个月的多为急性，病史介于2－3个月之间的需要结合其它情况；二、看彩超肾脏大小与结构及肾血流量，肾脏已经缩小且结构紊乱与肾血流量明显下降者多为慢性，肾脏出现肿大者多为急性，肾脏大小正常者还需要结合其它情况。三、看合并症状与伴随疾病情况，与高度水肿合并者多考虑急性，与血尿合并者多为慢性，与肾病综合征合并者多为急性，与慢性肾炎综合征者合并者多为慢性。

第二步：区分肾小球性还是肾小管间质性

无论是急性肾损伤还是慢性肾功能不全，都表明肾脏受到了损伤，这其中可分为肾小球原因与肾小管间质原因，比如急性肾炎并发的血肌酐升高就是肾小球性的，而镇痛剂肾病引起的血肌酐升高就是肾小管间质性的。那么，该如何区分？

可以两个方面来区分：一、看每天尿蛋白排出量，24小时尿蛋白定量超过1.0克的多为肾小球肾炎引起的，24小时尿蛋白定量不足1.0克的多为肾小管间质肾炎引起的；二、肾脏损伤原因，由高血压、高尿酸血症、尿路感染、梗阻性肾病及某些肾毒性药物原因引起的多为肾小管间质引起的，狼疮性肾炎、过敏性紫癜性肾炎、乙肝病毒相关肾炎及肾病综合征引起的多为肾小球原因引起的。

第三步：看是否存在各种诱发因素

急性肾损伤引起的血肌酐升高，通常是有诱因的；而慢性肾功能不全引起的血肌酐升高，则可以没有任何诱因；有诱因的急性肾损伤，也包括慢性肾功能不全基础上并发的急性肾损伤。这就需要寻找各种可能的诱发因素。

可能的诱因常见于这五种：一、感染性诱因，普通感冒、流感、肺炎、肠炎及尿路感染等都可诱发急性肾损伤，从而引起血肌酐超标或进一步升高；二、过敏性诱因，药物及食物引起的变态反应就属于过敏原因，这也会引起急性肾损伤，进而出现血肌酐超标或进一步升高；三、药物与毒物损伤，药物或毒物损伤可引起急性肾小管坏死，这也是急性肾损伤的一种类型；四、与血容量有关的诱因，发热出汗、长时间处于高温环境、消化道大出血、大面积烧伤与创伤及过度利尿等都可导致血容量严重不足，进而出现肾前性急性肾损伤，导致血肌酐超标或进一步升高；五、饮食与生活方式诱因，高蛋白饮食及剧烈运动等不恰当饮食与错误生活方式都都引起急性肾损伤，导致血肌酐超标或进一步升高。

通过如上“三步走”之后，经治的医生就能弄清楚该患者的血肌酐升高的性质及背后原因，据此就可以对肾衰竭患者制定具体治疗方案。需要用激素治疗的要尽快使用、需要补液来纠正血容量不足的要立即进行、需要使用抗过敏药物的要马上使用、需要使用降压、降蛋白及抗感染治疗也要快而准。这样的话，绝大多数患者的肾功能是能够逆转或稳住的，不担心将来会变成尿毒症。

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