44岁的赵女士因“反复头痛3年”来诊，此前，赵女士曾到多家医院就诊，并行头颅核磁共振等检查，均为发现明显异常，诊断为“血管神经性头痛”，并予以西药口服治疗，病情时好时坏，为进一步诊治求诊于我科。

来诊后，结合患者的症状（反复发作性头痛伴头晕，头痛区域以双颞顶部及前额为著）、体征（颈椎生理曲度变直，枕后小肌群枕骨附着点广泛性压痛，颈2、3椎体两侧关节突关节处可触及凹凸感，压痛明显）、颈椎张口位及正侧位X片（双侧环齿间隙不等宽，颈2、3椎体右旋），诊断该患者属于“颈源性头痛”，予以针灸及美式整脊手法治疗，次日，患者头痛头晕等症状基本消失。

环齿间隙不等宽，颈2/3椎体右旋。

头痛在临床上是非常常见的症状，通常指局限于头颅上半部，包括眉弓、耳轮上缘和枕外隆突连线以上部位的疼痛。按照国际头痛疾病分类第3版（ ICHD-3）中的分类要求，可分为原发性头痛、继发性头痛、痛性脑神经病及其他面痛和其他头痛，而我们今天要探讨的“颈源性头痛”则属于继发性头痛的范畴。

“颈源性头痛”的概念，是在1983年由美国一位医生（sjaastad）首先提出来的。1988国际头痛协会对头痛分类时明确列出了“颈部疾病相关性头痛”类别，在国内，董福慧教授等学者也进行了相关研究，并于1988年首次提出“皮神经卡压综合征”这一病名，至今影响深远。

“颈源性头痛”,即痛在头部,病在颈椎。是指颈椎或颈部的软组织器质性或功能性病损所引起的，以慢性、牵涉性的头部疼痛为主要表现的综合症。按照疼痛区域来进行分类，可以分为额头痛、头顶痛、头后痛、颞头痛四类。表现为反复在头枕部、顶部、颞部、额部或眼眶区或者上述区域同时出现的钝痛或酸痛。疼痛常呈钝性，没有搏动感，以额颞部为主，可以间歇性发作，每次持续的时间可以是几小时到数天不等，后期可持续性地发作。同时, 可伴有颈部压痛、僵硬、活动受限, 以及颈肩或上肢部的疼痛、恶心、呕吐、畏光、视物模糊、流泪、畏声、眩晕等症状，颈部的不良姿势或活动均可以诱发头痛的发作。

诱发“颈源性头痛”的因素主要包括:（1）椎管外的颈椎小关节紊乱、肌肉痉挛和/或韧带筋膜的炎性刺激或机械性卡压C1- C3神经根分支(主要包括: 源自C1神经根后支的枕下神经,源自C2、C3神经根后支的枕大神经,源自C2、C3神经根前支的枕小、耳大神经，源自C3神经根后支的第3 枕神经)；（2）椎管内的炎性刺激和/或椎间盘机械性压迫C1- C3神经根。疼痛往往就是“神经缺血的呼叫”，“颈源性头痛”也不例外，其中椎管外病变因素对相关神经及伴行血管的卡压，所造成的神经缺血缺氧及代谢产物在局部的积聚，是“颈源性头痛”发作最为常见的病因。以“颈源性头痛”中最为常见的枕大神经痛及枕小神经痛为例，我们从解剖病生理的角度来做进一步分析。

枕大神经起源于C2神经后支的内侧支，出环椎后弓与枢椎椎板间隙后，呈弧形绕过头下斜肌下缘，向上内走行，穿过头半棘肌和最长肌之间，在C2棘突上方约2.2cm，后正中线旁开约2.0cm处穿出肌肉，在斜方肌和胸锁乳突肌腱性止点纤维深面，紧贴项筋膜，于筋膜水平位，斜形走向外上，在上项线距枕外隆突约3.5cm处，穿过斜方肌肌腱膜和颈部固有筋膜，浅出皮下，该处为斜方肌腱性索带与枕骨之间形成的一纤维骨性孔道，与中医穴位“风池穴”基本为同一部位。枕大神经浅出后分布于枕部、耳廓上部、近颞部等区域，皮支末梢可一直分布到颅顶，与眶神经末梢相交通。

枕大神经所引起的疼痛，多以胀痛、跳痛为主，也可有针刺样或者是刀割样、烧灼样的感觉，有时伴有紧箍感，它可以向同侧的枕顶部、颞部放射，也可以放射到额部及同侧的眼眶部。查体常可在风池穴附近，也就是枕大神经穿过斜方肌腱膜处触及明显压痛。当上颈段出现椎体错位或软组织病变刺激卡压到枕大神经，如：寰齿关节或颈2/3关节突关节错位、枕大神经循行路径中椎旁肌、椎枕肌等相关肌肉软组织的腱性交叉纤维卡压等等，常可诱发枕大神经痛发作，产生一系列临床症状。

枕小神经，由C2、C3神经前支通过颈浅丛分出,沿胸锁乳突肌后缘上升，至头部附近，在胸锁乳突肌止点的后部，穿过枕后腱弓，继续上升，到头的侧面，分布于耳廓后面，支配耳廓后上部、乳突及枕部外侧区域的皮肤。枕小神经与枕大神经、耳大神经相交通。它所引起的疼痛主要是以乳突后缘为主，也可以向耳周、头顶、颞部、前额、还有眼眶等部放射。枕小神经易卡压的部位主要为乳突后方的枕后腱弓，相当于中医学中的“完骨穴”位置，运用针刺、推拿、针刀等治疗方法，只要治疗位置准确，大多可以收到良好的治疗效果。

诊断清楚了，接下来谈治疗。中药、针灸、穴位注射、手法、小针刀等是笔者针对“颈源性头痛”常用的治疗手段。在辨证论治的前提下，吴茱萸汤、小柴胡汤、通窍活血汤、川芎茶调散、葛根汤等中药汤剂均有用武之地；针灸治疗需兼顾局部取穴与远端配穴原则，风池、风府、完骨、天柱、天牖、百会、头维、太阳、曲鬓、角孙、孔最、外关、昆仑、四关等穴位可灵活配伍运用；穴位注射多选择相关神经卡压点附近穴位为主，如：枕大神经痛选择天柱、风池，枕小神经痛选择完骨、角孙等，配制药液以少量地塞米松注射液、维生素B12注射液、低浓度盐酸利多卡因注射液为主；手法治疗可采用中医推拿手法松肌、美式整脊手法正骨相结合的治疗方法，以达到“骨正筋柔”的治疗目的；对于慢性“颈源性头痛”患者，小针刀疗法作为重要的治疗手段，常可取得理想治疗效果。

小针刀疗法是通过松解枕部及上颈部病变软组织，包括枕下肌群、胸锁乳突肌、斜方肌上束、头半棘肌、头夹肌、颈夹肌等肌肉及筋膜组织，减轻局部张力，解除其对相关皮神经的卡压刺激，从而消除头痛症状。

“颈源性头痛”常用小针刀治疗点。

笔者运用小针刀治疗“颈源性头痛”常用的治疗点包括：项韧带枕骨缘附着点、枕外隆凸与乳突尖连线的中内1/3交界处枕大神经卡压点、乳突后侧枕小神经卡压点、胸锁乳突肌乳突附着点、枢椎棘突尖点、颈2、3棘突旁开约2cm部位、颈7棘突尖点及两侧旁开约2cm部位、肩胛提肌止点等。其中，项韧带枕骨缘附着点、枕大神经卡压点、枕小神经卡压点、胸锁乳突肌乳突附着点、枢椎棘突尖点、颈7棘突尖点、肩胛提肌止点等治疗部位，均需直达骨面进行针刀操作；颈2、3、7棘突两侧旁开治疗点，无需达到骨面，只需进行肌腹及筋膜层面针刀松解即可。术后皆配合拉伸及整骨手法治疗。

从临床诊治经验来看，上颈段至枕后软组织病变及骨错位，不仅仅可以导致“颈源性头痛”的发作，也与眩晕、耳鸣、视物不清、面瘫、三叉神经痛、面肌痉挛、失眠、痤疮、口腔溃疡等临床病证有着千丝万缕的联系，针对该部位的小针刀松解及手法治疗常常会收到意想不到的效果。此类治疗经验，有待于在今后的临床工作中进一步总结。

我是威海市中医院全科医生宋国政，我将根据临床实践，结合生动案例，用中西医两种思维来分析，用通俗易懂的语言来描述，希望能够在中西医融合、基层卫生建设、学术交流、心声流露等方面，为同行、朋友、民众提供一点点力所能及的帮助。