2024迎史上最严医保监管年，一大批定点民营医院被暂停医保服务！

来源：民营院长俱乐部

作者：民营院长俱乐部

编辑：太白

封面来源：豆包AI

全部暂停医保服务15家民营医院疑似医保重大违法违规

7月31日，《中国经营报》发布一篇报道称，2024年7月22日天津市医疗保障基金管理中心发布红头文件，通报了15家民营医院。经证实，这15家民营医院均因“涉嫌医保重大违法违规”而被暂停医保服务，不得再接诊医保门诊和门特患者，不得收治新的医保住院患者。

点击划线部分查看“中国经营报”《天津15家民营医院疑似医保重大违法违规，合计涉及金额1.5亿元》原报道

这些医院涉及的违规情形五花八门，包括但不限于检查时间早于入院时间、医嘱时间早于患者入院时间、存在手术结束时间早于手术开始时间等情况，也有医院对外宣传“免费住院”、降低入院标准收纳患者，以及诱导农村参保者入院手术，合计涉案金额高达1.5亿元。其中：

一家医院的违规情形为：颈椎、腰椎射频消融术严重违反常规操作流程、诊疗规范，涉嫌虚假诊疗，该问题涉及金额为4598.05万元。

一家医院的违规情形为：涉嫌通过供货公司刻意提高采购价格，达到套取医保基金的目的，该问题涉及金额为2599万元。

一家医院的违规情形是：涉嫌手术造假，颈椎、腰椎射频消融术严重违反常规操作流程、诊疗规范，该问题涉及金额为2071.29万元。

上述三种情形，均被认定为了“涉嫌严重违规”。

记者走访部分医院后，发现有的医院已暂停门诊、住院等相关业务，同时暂停医保联网，只为特需存量的患者提供医保服务；有的医院没有医生看病直接“放假了”；也有医院张贴公告表示现阶段患者看病需要自费。

医保服务突然被暂停，对于医疗机构的正常运营确实会造成不小的冲击。

涉案金额较高2024年已有多家民营医院暂停医保

在愈发严格的医保监管下，今年有不少家民营医院因为涉嫌骗保金额较高，被暂停了医保协议。

1．虚构医药服务项目。医院开展纤维鼻咽镜、硬性耳内镜检查而收取相关费用，但伪造相关检查报告或（和）检查记录，涉及医保1386人次，涉及医保基金损失金额13.03万元。

2．存在挂床住院情况。具体表现为谢某某实际仅住院前3天在院治疗，其余时间未实际在院治疗，涉及医保1人次，涉及医保基金损失金额4331.62元。

3．串换诊疗项目。医院将“硬性鼻咽镜检查（二甲收费标准为30元/次）”串换为“纤维鼻咽镜检查（二甲收费标准为120元/次）”进行收费，涉及医保1726人次，涉及医保基金损失金额15.53万元。

6月23日，国家医保局首站河南飞检完毕并发布公告，通报了河南“郑州管城豫丰医院”、“周口市商水庆康医院”两家医院涉嫌欺诈骗保的典型案例。

文章中指出，这两家医院，都是国家医保局事前运用大数据模型，筛查被检城市医保基金使用数据时锁定的。目前医保部门已经追回两家医院违规使用医保基金，解除了两家医院的医保服务协议，并启动了行政处罚程序。

其中，郑州管城豫丰医院被发现存在重复收费、超标准收费等违法违规问题，涉及医药费用102.3万元，同时还涉嫌虚构职工医保门诊统筹服务和伪造医学文书。周口市商水庆康医院则存在超标准收费、串换项目、过度诊疗等问题，涉及医药费用76.8万元，并且也涉嫌伪造检查检验报告和医学文书，以及存在疑似虚假住院现象。

医保监管趋严，民营医院还能怎样做？

自2018年“超级医保局”成立后，国家及各地针对各级各类医院，包括民营医院的监督检查从未松懈过。略有变化的，就是“运用大数据模型”溯源监管的情况更为普遍。

一般来说，医保监管的大数据模型可以通过智能引擎对结算数据、电子病历等平台采集到的住院、门特相关数据进行分析，挖掘其中的行为模式、常用药方和治疗项目，筛查出同一参保人在同一医院频繁就医、住院时间重叠、7天以上滞留住院、对码错误、虚假医疗服务等问题，提高医保检查的“精确度”。

今年4月28日，国家医保局、国家卫健委等部门联合发布《关于开展2024年医疗保障基金飞行检查工作的通知》，再一次对医保飞检进行“定调”。该《通知》明确，今年的医保飞检会覆盖全国所有省及各类医保基金使用主体，聚焦重症医学、麻醉、肺部肿瘤、心血管内科、骨科、血液净化、康复、医学影像、临床检验9大领域，如有需要可追溯检查以前年度或延伸检查至2024年度 。

目前，国家已经在全国范围内启动了年度医保基金飞行检查工作，检查组已覆盖多个省份，如河南、辽宁、山东、四川、山西、广西等。

行业医改专家徐毓才曾表示，大数据“天眼”下，医疗服务行为几近“裸奔”，诊疗服务与医保收费记录不符将成为骗保的证据，骗保不仅仅只是违规，还涉嫌违法犯罪，要切实重视骗取医保基金案件行刑衔接。并提醒，在新医保时代，医疗机构合法合规经营才是长久活下去的王道。

面对愈发严格的医保监管，民营医院也需要做好这些合规准备：

❶诊断、治疗、收费要做到一对一对应；

❷病史记录不要漏写，即所有收费项目都应该有病史记录原因；

❸收费系统升级，减少人为重复登记；

❹医保检查前，科室间交叉审计，并交流经验；

❺根据临床路径，事先编制收费项目和标准，临床参考执行；

❻根据内外部检查结果，设定奖惩措施；

❼针对远高于或低于DRG/DIP支付标准的出院患者费用，往往是检查主要对象，要更加规范小心。

大多数情况下，医保局“飞行检查”必查清单包括：

1.《医疗机构执业许可证》

①核查医院是否存在超范围开展诊疗项目；

②核查二级及以下医院是否未备案开展“四级手术”；

2.《放射诊疗许可证》及大型医用设备配置许可证

①核查是否存在未取得相关资格证违规开展大型检查；

②核查实际开展时间是否早于证书取得时间；

3.医院科室设置

①是否有科室外包；

②部分项目的开展有科室要求（康复科、营养科、儿科等）；

4.在职职工基本信息、执业类别和职称统计表

①依法执业情况（如西医开展中医诊疗）；

②本院职工住院情况（体检住院、虚假住院）；

5.专用设备盘点表

①设备有没有（现在有没有、什么时候购买、什么时候设备）；

②设备够不够（收费数量、设备数量）；

6.药品出入库明细、盘点明细；耗材盘点明细、出入库明细

①现期库存；

②期初库存；

③期末库存；

④期间入库；

⑤收费数量；

⑥盘盈、拼余、出院带药；

⑦特别注意低值耗材：胶片、导丝、导管、球囊、注射器；

7.检验试剂消耗情况表

①消耗数量；

②收费数量；

8.财务报表、科目余额表、序时账

①业务收入（自费部分、医保部分，药品收入、耗材收入）；

②业务支出（药品支出、耗材支出）；

③科目余额（药品资产、药品负债、耗材资产、耗材负债）；

④序时账（入库数量、入库金额、药品支出、应付）；

9.药物临床试验（GCP）项目协议及受试者基本信息

①GCP协议（约定哪些项目由试验机构承担，不能再收费）；

②受试者名单（对应的检查是否收费）；

药品、耗材、仪器使用等一定要注意五个逻辑

①期初库存+期间入库-期末库存=期间出库≥实际出库≥收费数量；

（药品、耗材、试剂）

②期初库存、期末库存：药库账=财务账

③期间入库数量、金额：药库账=财务账（序时账）

④仪器：最大可使用量＞收费数量

⑤（收入+资产+应收）-（支出+应付）＜0

此外，民营医院应当加强内部管理和培训，确保所有员工对医保政策有充分了解，严格按照规定执行医疗服务和收费行为。特别是对于可能出现的违规行为，如虚构医药服务、过度检查、串换药品等，医院应组织专门培训，防止类似情况的发生。

而在飞行检查过程中，民营医院也应积极配合检查组的工作，包括提供必要的文件、病历和费用清单等资料。对于检查组提出的问题和建议，医院应当认真对待并及时整改，以避免不必要的经济损失和声誉损害。

医保严监管趋势以及DRG/DIP改革，今后或许还会给民营医院带来更多瓶颈。

从某些角度来看，民营医院的营收增长绝对不能依赖医保，而是要发展自费项目，比如说拓展或转型不依赖医保的消费医疗；亦或是转向“健康管理”和“健康生活服务”市场，向健康管理要利润，遵循市场规律，盈利在基本医疗之外，盈利在医保之外。

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// 本文来源：诊锁界综合

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