临床医师往往对肺栓塞的治疗抉择存在顾虑，主要担心抗凝后出现出血的情况，常见的出血风险增高情况包括活动性出血、围手术期、血小板减少等。

活动性出血合并 PTE

临床上活动性出血合并 PTE 的情况并不少见，如脑出血后卧床合并 PTE、 外伤出血后制动合并

PTE 等。 当遇到这种情况，需要权衡出血与抗凝带来的临床获益与风险。 当出血情况危及患者安全时，应首先处理出血情况，待出血情况稳定后，再考虑抗凝治疗。 如为小出血，建议在抗栓治疗同时积极进行局部处理； 如为大出血或临床相关非大出血，则建议暂停抗凝治疗，并积极寻找出血原因，同时对出血原因进行治疗。

围手术期 PTE

围手术期的患者往往合并创伤、 制动等多种VTE 风险因素，而合并 PTE 的情况也并不少见。 然

而一旦发生 PTE，手术患者的溶栓、抗凝治疗出血风险极高，因此指南推荐出血风险较高时，可以考虑介入治疗。PTE 患者如需要接受外科手术，应在围手术期充分评估抗凝与手术相关出血风险， 制定科学、安全的抗凝方案。 如患者术前正在使用华法林，应于术前 5 d 停用华法林，并给予胃肠外抗凝药物进行“桥接抗凝”治疗，并于术前 4~24 h 停用；如果患者术前使用直接口服抗凝药抗凝，则不需要进行桥接抗凝治疗，在术前停用直接口服抗凝药即可。 需要注意的是， 术前停用及术后恢复抗凝治疗的时间需要根据患者的肾功能、药物半减期、出血风险来决定。

血小板减少合并 PTE

患者出现血小板减少时，出血风险增加，因此尤其需要明确其发生血小板减少的原因，并针对原

因进行处理。 其中特别需要关注的是，使用肝素类药物治疗后出现的血小板减少，应注意是否有肝素诱导血小板减少的可能。指南建议，对于血小板减少患者，如有肝素接触史，应进行 4Ts 评分，如为低度临床可能性，需寻找其他导致血小板减少的原因；如为中度及高度临床可能性， 推荐检测 HIT 抗体，HIT 混合抗体或 IgG 特异性抗体阴性时，可排除 HIT，IgG 特异性抗体阳性则可确诊为 HIT。一旦诊断为 HIT，应停用肝素类抗凝药物，改用阿加曲班或比伐卢。对于 HIT 不伴血栓形成的患者，建议行抗凝治疗至少 4 周；对于 HIT 伴血栓形成的患者，则建议接受抗凝治疗至少 3 个月。