中药界，罕见一幕发生了。
11月，国际医学顶刊《柳叶刀》，发表了一项针对知名中药——中风醒脑液（FYTF919）治疗急性脑出血效果的大型临床研究。此前，该中药在临床用于治疗急性脑出血的时间已超20年。
然而，这项严格符合现代医学标准的高质量中药双盲随机对照临床试验结果，却令人大跌眼镜。结果显示：
与安慰剂组相比，没发现中风醒脑液能改善中重度脑出血患者的生存率、生活质量等。
什么情况？
更特殊的是，这份研究的作者团队主要来自国内，由复旦大学类脑智能科学与技术研究院特聘研究员宋莉莉与克雷格·安德森团队，以及广东省中医院副院长郭建文团队共同完成。克雷格·安德森是著名临床神经科学家、世界卒中组织副主席。项目还得到了广东省重点领域研发计划岭南中医药现代化项目资助。
事实上，这也是《柳叶刀》创刊两百多年以来，首次发表中药双盲对照试验。
一项明显带有“负面”结论的研究，刊登在国际医学界最权威的刊物上，还能被大范围的讨论。对中药领域而言，这样的开放程度，相当罕见。
与此同时，更多动向传来：医保目录调整，中成药比例逐年下降，院内院外市场接连遭遇“敲打”，而今年新入选医保目录的中成药，身份也明显不同，大多是独家品种，如1.1类、1.2类、3.1类的创新中药。
种种迹象表明，中药领域正在酝酿一场巨变。
知名中药是安慰剂？
在《柳叶刀》这项研究发表前，中风醒脑液在国内治疗脑出血已有二十余年的临床应用历史。
其主要成分为红参、三七、川芎、大黄，被认为具有促进血肿的吸收并调节免疫功能，有人自述老伴脑出血后瘫痪在床，在服用该药“10日后能坐，约20日后能站立，一个多月后能慢慢行走”，是“神奇的中药制剂”。
而它的研制者，则是有“国医”之称的成都中医药大学附属医院主任医师陈绍宏。据公开资料，陈绍宏已从医50余年，2017年被评为首届“全国名中医”，2022年7月又被评为全国第四届“国医大师”。
一边是国内广泛应用，一边是未获得国际认可。这样的处境，是大多数中药面临的尴尬。
也正因此，研究团队“反复论证，从当时市面上所有的中成药、名老中医验方中，进行了全面筛查，选中了既往研究最多、证据最可靠的中风醒脑方”，研究者们希望通过科学严谨的临床试验，评估该药对急性脑出血患者的疗效和安全性。
为此，研究团队于2021年11月-2023年12月期间，在国内12个省份26家三级脑卒中医院的9000例患者中，筛选出1648例中度至重度的急性脑出血患者，依照病情、性别、年龄等，将患者随机分配到试验组和安慰剂组，接受为期28天的治疗。
研究结果显示：
在接受治疗90天后，使用中风醒脑液治疗组和安慰剂组相比，两组患者平均的效用加权mRS评分没有差异，均为0.44分；
而在次要终点，包括180天时的效用加权mRS评分，28天、90天、180天时的mRS原始分析，以及死亡率、残疾率等方面，也没有体现出统计学差异。
“研究结果没有达到预期，这让我感到有些惊讶和失望”，研究者之一、著名临床神经科学家、世界卒中组织副主席克雷格·安德森在接受媒体采访时表示，研究的初衷总是为了寻找积极的结果。
而在去年，成都中医药大学一篇硕士学位论文，同样采用多中心、双盲随机安慰剂对照试验，评估中风醒脑方治疗中重型脑出血术后的安全性和疗效性。
不过该研究显示，在致残率、NIHSS评分、血肿吸收情况等方面，两组“差异有意义”，中风醒脑液效果更好。这恰与《柳叶刀》结论相反。
到底哪项研究更具说服力？中风醒脑液对于治疗脑出血到底有无明显作用？
对此，业界尚有争论。克雷格·安德森表示：
“争论也是一种积极的信号，这正是科研所需要的，挑战现状和不断反思是推动科学进步的重要力量。
一项成功的研究不仅在于结果，更在于它引发了怎样的后续反应和思考。”
很多人不知道，这项研究的主笔之一郭建文，正是中风醒脑液的发明人陈绍宏的弟子，其在读研时师从陈绍宏，研究脑出血。
当拿到“不如人意”的研究结果后，郭建文曾两次前往成都向导师汇报，得到的回应是：
“我不担心，实事求是，只要不弄虚作假，可以继续研究”。
显然，和急于为中药“辩护”的人相比，“当事人”国医陈绍宏更深知中药迈向世界的不易。
意外的事情接连发生
几乎在“中风醒脑液”引发热议的同时，影响更深远的动向发生——医保里的中成药，“优待”开始消失了。
11月28日，2024年版国家医保药品目录出炉，其3159种药品中，中成药占比为44%。
这个比例乍一看不低，但如果对比这几年的比例，就会发现，中成药占比实际上在不断下降：
2019年，西药占比50.6%，中成药占比49.4%；
2020年，西药占比50.9%，中成药占比49.1%；
2021年，西药占比52%，中成药占比48%；
2022年，西药占比53.5%，中成药占比46.5%；
2023年，西药占比55%，中成药占比45%；
2024年，西药占比55.9%，中成药占比44.1%。
发现没有，医保目录对中成药的门槛，其实越来越高了。
仅以今年来看，中成药是出去的多，进来的少。
具体来看，今年新增药品91种，其中中成药11种，占比仅12%，而调出药品的数量为2020年来最大，共调出43种，其中10个为中成药，占比达23%。
剔除的药品包括穿心莲丸、活血解毒丸、逍遥片、香砂六君片等，都是人们常听说的中成药。
2024年医保目录调出名单，来源: 医药魔方数据、Insight 数据库
此外还有一个值得注意的是，中药“明星”安宫牛黄丸，其支付限定范围也发生了调整。
2023年版医保目录中表述为“限清热解毒，镇惊开窍。用于热病，邪入心包，高热惊厥， 神昏谵语；中风昏迷及脑炎、脑膜炎、中毒性脑病、脑出血 、败血症见上述证候者。”
2024年版，已改为“限急诊或住院患者。”
可以看到，安宫牛黄丸的医保支付条件相较去年，更为苛刻。
要知道，安宫牛黄丸可是和片仔癀一起被誉为中药市场的两大“神药”，曾经“价比黄金”，2021年12月，同仁堂将双天然包金衣规格的安宫牛黄丸价格从每丸780元提升至860元，甚至催生不少“黄牛党”抢购。
但现在，其不仅在医保市场“优待”丧失，在回收市场，也不受待见了。
据媒体报道，当前安宫牛黄丸回收价已经跌至400多元，不仅升值无望，价格还腰斩了。
“神药”，也不灵了。
更深远的变化传来
医保目录中中药的地位变化令人意外，而“中药”当前面临的挑战，远不止于此。
一个是集采的“大刀”，也挥向了中药。
过去中药一度被视为集采的“安全区”，很少遭遇“灵魂砍价”，也很少大面积入选，一些药品只需要悠然地躺在医保目录里，享受着医保基金的福利，而不需要“大出血”。
但现在，除了中成药、中药饮片，中药配方颗粒的采集也开始了。
今年的变化尤为明显，据健识局，今年中药饮片和中成药全国集采的品种数量都较之前有了翻倍的提升，一个是山东牵头的中药饮片联采从起初15省/市扩大到全国，二是品种数也翻倍增加至45个品种，安徽省的中成药集采甚至蔓延到了OTC药品，对行业的影响将进一步扩大。
二是院外市场的退路，也行不通了。
今年来，医保部门推进集采药“三进”（进零售药店、进村卫生室、进民营医院），这意味着，就算中药不进集采，也避免不了被“卷”。
有机构统计，剔除ST和业绩异常波动的公司后，今年前三季度，63家中药企业总营收2608亿元、扣非净利润276亿元，各同比下降3.25%和8.59%，经营性现金流则同比下降了17.59%。
片仔癀、同仁堂、白云山、步长制药、葵花药业等众多中药头部企业都业绩面临大幅下滑。
三是中药控费，明显严了。
不降价，就“约谈”，过去这样的手段主要是针对仿制、同名药，但现在已经拓展到中药独家品种，比如今年4月，山西省药械集采中心对步长制药的独家品种“脑心通胶囊”点名要求降价。
中药饮片诊疗费用不下来，就直接发文“指导”开出的味数、价格。比如有地方被爆单剂中药饮片小于20味，还有地方被曝单剂中药饮片处方药味数平均不超过16味，剂均费用同比增长不超过10%。
为什么这些举措，都齐刷刷向中药袭来？中药，往何处去？
“临床价值”
在今年的国家医保药品目录调整发布会上，国家医保局医药管理司司长黄心宇有两句话，透露不同寻常的信号：
“对临床价值不高、纳入目录必要性不强的药品从严把握，防止‘浑水摸鱼’”；
“对于临床价值不高，长期没有生产、使用，无法保障有效供应的药品，在今后目录调整中重点考虑调出”。
这样的表态已经很明显了，不管是调进还是调出，“临床价值”都被摆在最重要的位置。虽然没有指名中药，但当前中成药正呈现“进来得少、出去得多”的趋势，正是一个明显的注脚。
而今年顶着压力新入选的中成药，也拿出了他们的实力：
11种药新入选，其中中药1.1类新药6种、3.1类新药3种、1.2类新药1种，2.2类改良剂型新药1种，多是开发成本高昂、临床效果较为显著的创新中药。
像枳实总黄酮片、通络明目胶囊、小儿紫贝宣肺糖浆，都是去年才开发的中药1类创新药，都无一例外地进行了双盲对照试验，通过临床研究验证了疗效。
2024年国家医保目录新增11种中成药，图源：新康界
这样的变化，无疑也是民心所向。
毕竟，对于中药，我们需要的不是盲目追捧和盲目否认，而是期望，能在中药身上，看到科学性和临床价值的同步实现。
当前，中医药已传播至196个国家和地区，但在不少地方，中药仍不能以药品的身份进口，只能以食品补充剂等保健品名义销售。
身份差异的背后，不仅仅是文化的差异，还有难以逾越的标准壁垒。中药要走向国际，必须接受来自国际标准的审视。
如同“中风醒脑液”研究那样，这一次国人能被允许、能做大规模试验、能在国际顶刊发布研究成果，哪怕结果不甚理想，其行为本身，已足以彰显勇气。
这样的研究，我们还需要更多。
