特别提醒:
患者情况各不相同,治疗应从实际出发,请在临床医师指导下进行,不可照搬。
大家好,今天我分享一则案例。
刘某,男,41岁,2023年06月30日就诊。
主诉:失眠半年。
现病史:患者平素性格内向,工作压力大,常常饮酒,半年前一次饮酒过度后出现入睡困难,易醒多梦,至今不好,严重影响生活工作。现伴烦躁,情绪急躁易怒,口干口苦,记忆力减退,疲乏无力,大便正常,已经多方求治效果不佳。服用“右佐匹克隆片”能稍稍入睡。
既往史:饮酒十余年。
流行病学史、过敏史、家族史、体检、辅助检查等无特殊。
中医四诊:舌边尖红苔薄白,脉弦数。
分析:
1,患者平素性格内向,工作压力大,常常饮酒,半年前一次饮酒过度后出现入睡困难,易醒多梦,舌边尖红苔薄白,脉弦。提示病家存在肝气郁滞的气机改变。
2,烦躁,情绪急躁易怒,口干口苦,是热盛的气机变化。
3,记忆力减退,疲乏无力,乃气虚所致。
4,入睡困难,易醒多梦,是神不得入于阴之不寐病,现称失眠。
5,酒为热湿之物,多饮扇风引火助湿。
6,舌边尖红苔薄白,脉弦数,支持肝郁化火的气机变化。
7,综合分析看本例病家病为失眠,证候的核心要素是:气、热,证候的基础要素是:气郁、热盛、气虚,证候的病位要素是:肝、心。具体证候有:肝气郁滞证,肝火热盛证,火热扰心证,心气虚证。
《灵枢·邪客》:“夫邪气之客人也,或令人目不瞑,不卧出者,何气使然?·····今厥气客于五脏六腑,则卫气独卫其外,行于阳,不得入于阴。行于阳则阳气盛,阳气盛则阳跃陷;不得入于阴,阴虚,故目不瞑。黄帝曰:善。治之奈何?伯高曰:补其不足,泻其有余,调其虚实,以通其道,而去其邪,饮以半夏汤一剂,阴阳已通,其卧立至。”
国医大师张震研究员认为,人体卫气之昼夜正常循环受到障碍,使阴阳在人体内之自然转换失常,卫气由日间行于体表之外卫活动,入夜不能转入体内温煦内脏的过程失去平衡,因而导致不寐。张震老还强调“宁神舍”,他说:“心藏神”是为神之舍,其舍宁则神自归而安,人乃得酣睡。否则神游荡在外而不归舍,寐从何来。所以是治失眠之关键之一。
中医诊断:
病名诊断:失眠病。
证候诊断:肝气郁滞证,肝火热盛证,火热扰心证,心气虚证。
治则:疏调气机,疏肝解郁,清热宁心,养心安神。
方药:疏调安神汤加减,具体药物如下:
醋滇柴胡10g,白芍10g,川芎10g,
茯神15g,醋香附15g,佛手10g,
合欢皮15g,首乌藤15g,五味子10g,
制远志25g,酸枣仁20g,姜厚朴15g,
法半夏10g,煅龙骨30g,钩藤10g,
郁金15g,蝉蜕10g,石菖蒲10g,
刺五加15g,黄芪30g,灯心草5g,
淡竹叶10g,连翘12g,薄荷10g,
甘草 10g。
三付,水煎服。
2023.7.7.二诊:患者服药后感入睡困难较前改善,夜梦稍多,急躁易怒、心烦、口干口苦、记忆力减退、疲乏无力等症状也减轻,舌尖红苔薄白,脉弦。上方加太子参15g、通草5g,六付水煎服。
2023.7.21.三诊:病家睡眠基本正常,每晚11点睡觉,20分钟内可入睡,次日7点起床,偶尔做梦,精神饱满,饮食二便正常,舌淡红苔薄白,脉缓和。开疏调基础方2付调畅气机巩固。