近日，民航局在官网发布《民用航空体检鉴定医学标准实施细则》部分条款修订的征求意见稿。征求意见稿拟对Ⅰ级体检合格证申请人患有无症状的肾结石，且单发肾结石不大于4mm或多发性肾结石最大径不大于3mm，可在一定限制条件下鉴定为合格。

飞行员肾结石的体检鉴定在经历了十余年的倒退后，终于迎来了一次实质上的进步。笔者认为，这也是自2001年首部CCAR-67FS发布以来，一次最伟大的进步。

为什么称之为伟大，首先是受众面非常广。飞行员小肾结石可以说是造成飞行员医学停飞的最常见、最主要的疾病，甚至没有之一，很多飞行员深受其困扰。为了一个小小的肾结石，数月甚至数年来没有任何症状，几乎对健康和飞行没有任何影响，但是就是无法体检合格，对个人和家庭的经济造成沉重的打击。为了能够恢复仅有的生存技能，很多飞行员不得不“超适应症”接受输尿管镜取石治疗，由此而衍生出并发症、结石复发、残留结石、钙化认定等一系列的后续问题。

其次，这是一次真正意义上的放开。肾结石终于可以合格了，部分肾结石飞行员在一定限制条件下终于可以尽快带石恢复工作了。这个规定不仅可以大大解禁目前带石飞行员，也对未来更多的潜在肾结石飞行员带来希望。飞行员肾结石的发病率实在是太高了。相比于飞行员肺大泡的鉴定，冠脉CTA、颅脑核磁在体检鉴定中的应用，肾结石的放开其意义是不一样的。冠脉CTA和颅脑核磁是加强飞行员疾病的发现和管理的；肺大泡鉴定原则的修订是胸部CT广泛应用后大量肺大泡或局限性肺气肿被发现后不得不做出的应对调整，其前提是胸部CT被无限制的放大使用后的一个后遗症。而肾结石的鉴定调整是自航空人员体检鉴定诞生以来的一次有实际意义的主动放开。

最后，这是飞行员肾结石鉴定曾经经历过十余年倒退后的进步，更准确的说，这是专家委员会对现状的一种妥协。曾几何时，对于无症状肾结石，如果地面观察三个月，经过积极排石包括体外冲击波碎石治疗后，结石大小、位置、数量无明显变化的，大运动量前后尿常规未见血尿的，几乎均可特许合格。自临床医学进入到特许鉴定领域，为了促进有关单位输尿管镜诊治水平的快速发展，对飞行员肾结石鉴定采取无差别零容忍的态度，一律从严。十余年来，随着输尿管镜技术日趋成熟，同时发现输尿管镜也不是解决所有微小结石的灵丹妙药，结石无法取尽，出具的钙化诊断不被体检机构认可，较高的复发率，手术客观存在的一定风险，等等，客观现状只能不再坚持对肾结石的赶尽杀绝。那么面对微小结石特许鉴定数量的不断攀升，相对谨慎的临床治疗现状，以及越来越大的顶层压力，部分放开飞行员肾结石的鉴定其实是对现状的一种妥协。

根据征求意见稿，Ⅰ级体检合格证申请人患有无症状的肾结石，满足以下条件，在运行观察前提下，可鉴定为合格：

（1）单发肾结石不大于4mm或多发性肾结石最大径不大于3mm；

（2）不伴有尿路梗阻；

（3）不伴有甲状旁腺机能亢进症；

（4）不得同时患有高脂血症、高尿酸血症和肥胖三项；

（5）不能作为唯一机长在航空器上行使职责；

（6）满足肾结石的随访要求。

这种合格的放开是基于以下假设：很小的结石在通过输尿管时可能不会产生肾绞痛或症状轻微或持续时间很短，同时申请人的身体情况预估结石在短期内不会快速增大。但是这样的假设回避了另外两个更常见的安全因素：相当一部分结石非常稳定，很难自行排出，如果不经过输尿管就不会产生肾绞痛，对飞行安全就不会产生影响；其次结石越大，如果超过输尿管内径，是不会通过输尿管排出的，也就不会产生肾绞痛的症状，对飞行安全也就不会产生影响。同时这样的规定还存在以下几个问题：

1、随访期间结石进一步增大的问题

随访期间结石进一步增大，有些可能就是真正的变大，有些可能就是测量的误差。但是，只要结石进一步增大超过规定大小的话，就会鉴定为不合格。鉴定为不合格后就可以申请特许鉴定。笔者认为其实只要结石数量和位置没有发生明显变化，无血尿，合格随访期间单纯结石变大并不是安全的关键因素，应该可以获得特许合格。

2、带有结石如何取消机长职责限制的问题

根据该规定，带有这些限制结石的飞行员是终身不能取消机长职责限制的。如果这些飞行员一直带石飞行，想取消限制只能通过特许鉴定。可是体检鉴定结论是合格的，存在无法发起特许申请的困惑。

3、飞行员、体检医生、超声科医生、影像科医生对结石大小的纠结

只要有具体数值要求，就一定会出现纠结，更何况毫米级别的误差是非常正常不过的事情了。在目前的临床常规，对于微小肾结石，CT是很少报告具体大小的。其次，对于懂标准的超声科医生而言，在面对临界状态的结石，可能会采取一种明哲保身的态度，不排除小结石没有大小描述的可能，泥沙样肾结石、肾脏结晶的诊断将更加普遍。所有的压力都传递到了影像科医生了。如何创造出一个符合标准的检查报告，成了肾结石飞行员的头等大事。

4、招飞体检肾结石的鉴定问题

该规定是否也对招飞体检放开，尤其是养成生招飞体检放开是一个不得不谨慎的问题。大小判断的金标准是什么，入校复查后肾结石超标面临淘汰的问题，存有非常大的不确定性。

无论如何，笔者认为，飞行员肾结石部分有限制的放开是自2001年首部CCAR-67FS发布以来一次最伟大的进步。虽然这样的放开在实际体检鉴定环境中仍然存在这样或那样的问题，但这仍是一个具有里程碑性质的主动放开。

其实，不是所有的肾结石都可怕，如何筛选出飞行安全容许范围内的结石，才是航空医学鉴定的重点和期待。大小固然是一个方面，稳定才是更重要的因素。这一天，飞行员还要等多久？