我国城乡居民急性心肌梗死（ACS）死亡率自2002年至2021年持续上升，且自2012年起，农村居民的ACS死亡率显著增加，并从2013年开始超过城市水平[1]。这一趋势凸显了我国ACS患者临床预后的严峻性，强调了制定更规范化诊疗管理方案的迫切需求。近年来随着ACS治疗理念的变化和众多新证据的涌现，国内外指南对ACS患者的规范用药内容相继进行更新，尤其是在抗栓、抗交感、血脂管理方面。基于指南推荐，临床通过强化“三管齐下”的用药管理模式，有望在改善我国ACS患者近期和远期预后方面更进一步。

2024年11月4日-10日，第35届长城心脏病学大会暨亚洲心脏大会于北京盛大召开。此次大会全面覆盖领域前沿进展、创新技术以及基层教育等多个方面，推动我国心血管病学事业高质量发展。值此盛会之际，《中国医学论坛报》荣幸邀请天津市人民医院姚朱华教授立足最新指南，围绕ACS患者规范化药物管理这一热点话题展开深入解读，以期指导临床实践。

姚朱华教授

ACS指南抗栓药物治疗重要更新一览

血小板聚集是从斑块破裂发展到血栓形成的核心介质，因此抗栓策略对患者预后改善至关重要。在ACS长期二级预防中，抗血小板治疗是患者改善远期预后的关键选择。

CURE研究开启ACS双抗时代后[2]，逐渐积累的证据表明，P2Y12受体抑制剂可以降低心血管事件风险并显著改善ACS患者的预后[3]。因此，以阿司匹林联合P2Y12受体抑制剂的双联抗血小板治疗（DAPT）策略成为ACS和经皮冠状动脉支架植入术后患者治疗最重要的策略。

PLATO研究是一项国际多中心、双盲、双模拟、随机对照研究，入组18624例ACS患者，旨在头对头比较替格瑞洛和氯吡格雷疗效在ACS患者中的疗效。随访1年。结果显示，替格瑞洛较氯吡格雷显著降低ACS患者心血管死亡/心肌梗死/脑卒中复合终点事件风险达16%，且不增加主要出血风险[3]。

近年来，从短期DAPT过渡到P2Y12受体抑制剂单药治疗的策略日益流行，该策略在减少阿司匹林相关出血的同时，保留了DAPT治疗的抗栓益处。自GLOABAL LEADERS研究[4]发表以来，有多项研究对短期DAPT后P2Y12受体抑制剂单药治疗进行了探索[5,6]。TWILIGHT研究[5]入选接受经皮冠状动脉介入治疗（PCI）治疗后经过三个月替格瑞洛和阿司匹林DAPT且无重大出血事件的高风险患者，比较后续12月内继续接受替格瑞洛和阿司匹林DAPT治疗或替格瑞洛单药治疗患者的出血和缺血事件发生率。其中国人群亚组分析显示，对于接受PCI的高危中国患者，替格瑞洛单药治疗可以显著减少出血，同时不增加缺血风险[6]。综合上述发现，与标准DAPT时程相比，短期DAPT后转为替格瑞洛单药治疗可获得相似或更有益的结局。

基于有力证据，2023 欧洲心脏病学会年会（ESC) ACS指南对抗血小板药物治疗推荐如表1：

表1.2023 ESC ACS指南抗血小板药物推荐[7]

随着P2Y12受体抑制剂单药治疗研究不断加深临床认知，2023 ESC ACS指南对患者疗程作出推荐[7]，对于使用DAPT 3-6个月后无事件发生且不伴有高缺血风险的患者，应考虑采用抗血小板单药治疗（优选P2Y12受体抑制剂）（IIa类推荐，A级）。因此，临床对于非高出血风险（HBR）的患者，应首选标准DAPT治疗；而对于非高缺血风险的患者，可考虑短期DAPT后继续P2Y12受体抑制剂治疗。

除抗栓外，降低低密度脂蛋白、抗交感综合用药管理模式助力ACS患者预后改善

ACS是动脉粥样硬化不断进展造成的血栓事件。其中，高血脂是动脉粥样硬化的始动因素；血小板参与动脉粥样硬化血栓形成的所有阶段；高交感伴随全程加剧进展，三者共同导致心血管事件的累积风险不断升高。因此，除抗栓外，降低低密度脂蛋白（LDL-C）、抗交感综合用药管理模式对ACS患者的预后改善具有重要价值。

证据显示，LDL-C是导致动脉粥样硬化发展的关键致病因素[8]。ACS诊疗需要制定综合防治策略以降低早期和长期事件风险。基于大量证据，2017 EAS欧洲动脉粥样硬化学会共识指出，LDL-C水平与动脉粥样硬化进展呈线性关系；LDL-C越低斑块进展越趋于延缓甚至逆转[9]。2023 ESC ACS指南也指出，ACS患者在PCI前使用他汀治疗，应尽早达到LDL-C目标值。具体推荐包括：对于入院前正在接受降脂治疗的ACS患者，建议在住院期间强化降脂治疗；建议尽早开始或继续高剂量他汀治疗，不考虑初始LDL-C水平；建议LDL-C水平降至<1.4mmol/L（<55mg/dl）或LDL-C较基线降低>50%[7]。

STELLAR研究纳入2431例轻中度高胆固醇血症患者，结果显示，瑞舒伐他汀10mg降低LDL-C的疗效显著优于阿托伐他汀20mg，提示瑞舒伐他汀降LDL-C的疗效更为显著[10]。纳入中国25个中心的543例符合条件的高脂血症患者的随机、双盲、安慰剂对照研究METEOR-China研究显示，瑞舒伐他汀可显著延缓颈动脉内膜中层厚度（CIMT）进展[11]。基于METEOR-China研究的结果，国家药品监督管理局（NMPA）批准了瑞舒伐他汀的新适应症，即不仅可以用于降脂治疗，还可以用于延缓成人患者的动脉粥样硬化进展的治疗。

在降交感保护心脏方面，β受体阻滞剂是一种重要的药物选择。β受体阻滞剂可以选择性地与β肾上腺素受体结合、直接拮抗儿茶酚胺对β受体的激动作用，从而保护心脏，通过抑制交感过度激活改善心肌缺血，延缓冠心病进程[12,13]。包括中国NSTE-ACS诊断和治疗指南在内的国内外权威指南均推荐β受体阻滞剂用于ACS的推荐：若无用药禁忌，STEMI和NSTE-ACS应24小时内口服β受体阻滞剂，并长期使用[14,15]。

斑块破裂或侵蚀激发急性血栓是导致ACS的主要病理机制， LDL-C和ASCVD事件是因果关系，而交感激活贯穿始终。因此，ACS诊疗需要制定综合防治策略以降低早期和长期事件风险。在新指南推荐中，ACS事件发生后应尽早开始降脂药物治疗，优选他汀；无论何种治疗策略（侵入或保守治疗），首选新型P2Y12受体抑制剂联合阿司匹林的DAPT治疗；若无用药禁忌STEMI和NSTE-ACS应24小时内口服β受体阻滞剂并长期使用。综合而言，通过降LDL-C、抗栓、抗交感，三管齐下，可为ACS患者实现多重心血管保护。

参考文献

[1] 国家心血管病中心,中国心血管健康与疾病报告编写组.中国循环杂志.2024;39(7):625-660.

[2] Espinoza C, Mukherjee D. Heart Int. 2021 Jul 16;15(1):26-36.

[3] Wallentin L, et al. N Engl J Med 2009;361:1045-10572；

[4] Vranckx P et al. EuroIntervention. 2016;12:1239-45.

[5] Mehran R,et al.. 2019 Nov 21;381(21):2032-2042.

[6] Han Y, et al. Circ Cardiovasc Interv. 2022 Apr;15(4):e009495.

[7] Byrne RA, et al. 2024 Apr 1;45(13):1145.

[8] Rader DJ, Daugherty A. 008;451(7181):904-913.

[9] Ference BA, et al. Eur Heart J. 2017;38(32):2459-2472.

[10] Jones PH et al. Am J Cardiol 2003;92:152-60.

[11] Huaguang Zheng, et al. Stroke . 2022; 101161STROKEAHA120031877

[12] Manolis A.J.et al. Current Vascular Pharmacology, 2014;12:4-15.

[13] β受体阻滞剂在高血压应用中的专家指导建议. 中国医学前沿杂志(电子版). 2013; 5(4):58-66.

[14] 中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会. 中华心血管病杂志. 2017; 45(05):359-376

[15] 中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会. 中华心血管病杂志. 2024; 52(06):615-646.

姚朱华 教授

主任医师

南开大学医学院 双聘教授 博士生导师

南开大学人民医院/天津市人民医院 心内科 科主任

心血管临床药理专业 主任

擅长冠心病复杂病变介入，心肌梗死危重症抢救，永久心脏起搏器植入术，心衰、高血压、血脂异常等心血管药物国际多中心临床药理学研究等

中华医学会心血管病分会冠脉腔内影像与功能学组委员

天津市医师协会心血管内科医师分会 候任会长

中国医师协会心血管内科医师分会 全国委员

天津市医师协会心律学专委会 主任委员

中国医促会心血管预防与治疗分会 常委

中国医促会胸痛分会 常委

中国老年学和老年医学学会心血管病专业委员会 常委

中国医促会动脉硬化性血栓学会 常委