根据《社会保险法》第三十条规定,以下医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围:1. 应当从工伤保险基金中支付的;2. 应当由第三人负担的;3. 应当由公共卫生负担的;4. 在境外就医的。
在交通事故中,如果存在第三方责任,原则上应由第三方承担医疗费用,基本医疗保险不予支付。
但是,在特定情况下,基本医疗保险基金可能会支付因交通事故产生的医疗费用,这些情况包括:
1、己方责任(含全部、部分责任):当事故责任在自己时,医保可能会支付医疗费用——但是根据国家医保局《医保政策问答》(2019版)17页,第19个问题来看:是在上班途中发生交通事故。 首先要按照事故的责任来确定医疗费用的支付主体。 如果冯先生在交通事故责任认定中承担主要责任,则应由他个人承担医疗费用。如果是对方承担全部责任或主要责任,则由对方支付他的医疗费用;如果对方逃逸的,可由工伤保险先行支付他的医疗费用。
2、非违反交通规则的意外受伤:例如,突发疾病合并交通意外,自己骑电动车摔倒或撞了马路牙子等。
3、无法认定责任人的情况:如果经公安交警部门事故处理无法认定责任人,医保可能会支付医疗费用。(依据《社会保险法》第30条第2款规定:医疗费用依法应当由第三人负担,第三人不支付或者无法确定第三人的,由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后,有权向第三人追偿。)
4、肇事方逃逸或无法赔偿:如果肇事方逃逸,或在三个月内无法找到,或者即使找到但无法赔偿,医保可能会支付医疗费用(依据《社会保险法》第30条第2款规定:医疗费用依法应当由第三人负担,第三人不支付或者无法确定第三人的,由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后,有权向第三人追偿。)——但是在己方无力承担医疗费的时候,通常可以申请道路交通事故社会救助基金,垫付机动车道路交通事故中受害人人身伤亡的丧葬费用、部分或者全部抢救费用和救助因交通事故陷入特殊困难家庭的社会专项基金。
5、法院判决但肇事方无经济能力赔偿:经法院判决,如果肇事方确因无经济能力赔偿,医保可能会支付医疗费用(依据《社会保险法》第30条第2款规定:医疗费用依法应当由第三人负担,第三人不支付或者无法确定第三人的,由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后,有权向第三人追偿。)——通常可以申请道路交通事故社会救助基金垫付费用。
6、交通事故后首次治疗终结后的再次住院治疗:这通常指的是与首次治疗相关的后续治疗,医保可能会支付医疗费。
因此,如果己方在交通事故中受伤,并且事故责任不在己方,那么己方通常不能使用基本医疗保险来支付医疗费用,因为这些费用应由第三方责任人承担。
只有在上述特定情况下,基本医疗保险基金才可能支付医疗费用。如果己方的情况符合上述特定情况之一,那么己方可能可以使用基本医疗保险。
二、如果己方是交通事故的主责方或全责方,可以使用医保支付吗?在交通事故中负主要责任,根据《中华人民共和国社会保险法》第三十条的规定,下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围,其中包括“应当由第三人负担的”医疗费用。
由己方负主要责任,原则上应当由己方自行承担相应的医疗费用,因此基本医疗保险基金不会支付这部分费用。然而,如果己方承担部分责任,即存在自己需要负担的医疗费用,那么这部分费用可以由基本医疗保险基金支付。
在实际操作中,如果己方医疗费用中包含了己方自己责任范围内的部分,可以向医保机构申请报销这部分费用。
总结来说,己方在交通事故中负主要责任,基本医疗保险基金不会支付由己方负担的全部医疗费用,但如果己方费用中有自己责任范围内的部分,可以申请医保报销这部分费用。
具体操作建议咨询当地的医保机构,了解具体的报销流程和所需材料。