想象一下，你是一名勇敢的骑士，正在守卫一座被围困的城堡。城堡里的水源正在减少，你需要一种神奇的力量来补充水源，保持城堡的活力。这时，一种名为羟乙基淀粉（HES）的神秘物质出现了，它就像一位神奇的增援兵，准备加入你的战斗。
一、羟乙基淀粉的前世今生代代更新，跃居扩容一哥HES是血容量补充药，主要用于预防和治疗各种原因造成的低血容量，包括失血性、烧伤性及手术中休克、血栓闭塞性疾患等。从上世纪60年代开始，HES已经经历了3代产品的推陈出新，通过合理调整相对分子质量、羟乙基取代度和C2／C6比这3个参数，以达到增强扩容效力和降低副作用的最佳配比。1965年第一代产品HES诞生，被称为Hetastarch，是最早注册的羟乙基淀粉溶液。1980年，第二代HES，被称为Hexastarch。1999年，第三代HES问世，代表产品为6% HES 130/0.4，先后在欧洲及许多亚洲、非洲国家上市，2005年在中国上市，2007年12月美国FDA批准在美国上市（图1）。
在中国，HES一直是液体治疗重症患者的主流药物，累计销售额高达几十亿元。加之其生物相容性好，生物降解性，无毒性，优异的水溶性和极低的超敏性，易获得、价格低廉等优点，跃居扩容届“一哥”。
图1 羟乙基淀粉发展简史
陷入造假风波，撤稿又撤市HES之所以有这样的“成就”，德国Ludwigshafen大学医学院麻醉科Joachim Boldt教授对其在重症患者中应用的系列研究“功不可没”。但由于数据太过完美，使很多研究者起了疑心，不停有读者写信质疑这梦幻般的研究数据。后经查证，Boldt自1999年以来发表的100多篇涉及羟乙基淀粉的临床研究，有90多篇未获得该院伦理委员会批准或根本未进行临床研究，成为学术界造假的“典范”。
造假风波之后，在全球范围内掀起了重新验证羟乙基淀粉临床作用的研究热潮。三项发表在全球顶级临床医学期刊上的前瞻性、多中心、随机对照临床研究以及一篇重要的荟萃分析一致证实在重症和脓毒症患者中，羟乙基淀粉增加急性肾衰竭风险和肾脏替代治疗需求，并增加输血治疗率和90天死亡率。
基于此，2013年3月19日，《英国医学杂志》发表文章——《Boldt，伟大的造假者》，详细揭露了Boldt关于羟乙基淀粉有效性造假的全过程。自此，羟乙基淀粉连同它的成就者Boldt一起，成为医学界“大忽悠”。
EMA在2013年10月，明确规定羟乙基淀粉溶液禁用于脓毒血症、烧伤和重症患者。但在后来执行过程中，有些医疗机构还在重症患者使用羟乙基淀粉。因为这种限制措施实施的效果不佳，欧洲药品管理局药物警戒风险评估委员会在2018年1月12日再度建议将羟乙基淀粉退市。
风光不在，多国发布药品警告
2018年6月29日，EMA官网报道，CMDh允许羟乙基淀粉继续留在市场上，但前提是引入保护患者的新措施：对医生实施培训；增加使用禁忌；包装上增加警告内容。
2022年，国家药品监督管理局发布公告，决定对羟乙基淀粉说明书内容进行统一修订，增加警示语。
二、争议褪去，循证医学正名当争论退场，光环不在时，我们更应冷静看待它的作用。对于存在诸多优点的羟乙基淀粉，不应该只有一种声音。2021年7月底，《British Journal of Anaesthesia》发表了一项关于HES在手术和创伤患者中的安全性和有效性的Meta分析，证明围手术期应用羟乙基淀粉不仅安全，而且可减少患者血管升压药需求、缩短住院时间。为了丰富HES在围手术期患者中应用的循证依据，应EMA的要求，欧洲麻醉与重症医学会正在开展两项大型前瞻性双盲随机试验以评估手术和创伤患者的安全性，目前正在进行中。
三、羟乙基淀粉，到底应该怎么使用羟乙基淀粉和Boldt教授的故事已经过去快10年了，但中国的麻醉医生，甚至不少内科医生，还有不少仍习惯性使用这种药物。
哪些情况绝对不能使用羟乙基淀粉？
重症患者、脓毒血症患者、肝肾功能不全，凝血功能不全者应禁止使用羟乙基淀粉。
哪些情况不应使用羟乙基淀粉？
羟乙基淀粉为血容量补充药，主要用于预防和治疗各种原因造成的低血容量，包括失血性、烧伤性及手术中休克、血栓闭塞性疾患等。除此之外的用药均属于超适应症用药，均不符合临床用药规则。同时，在出现不良反应时应及时停止用药。
哪些情况可以/应该使用羟乙基淀粉？
最适合用于急性失血导致的低血容量患者，同时羟乙基淀粉是儿童唯一可用的人工胶体液，当儿童出现低血容量休克时，可以使用羟乙基淀粉补充血容量。
四、药师交代每一种药物都有其严格的适应证和禁忌症，羟乙基淀粉也不例外。对于严重脓毒症、严重肝功能损伤、凝血机制障碍的患者禁止使用羟乙基淀粉进行容量复苏。
基于现有研究，围手术期因失血发生低血容量时短时、适量使用羟乙基淀粉进行容量替代治疗是安全有效的。
使用羟乙基淀粉期间，应使用血流动力学监控进行容量和剂量控制，密监护是否发生超敏反应，密切监测肝肾功能、电解质、凝血参数、液体平衡等。
作者简介
赵丽娟（1987-） 主管药师
博士，上海交通大学医学院附属第六人民医院 药学部，浙江大学医学院附属第一医院药学部。研究方向：临床药学，镇痛药物治疗。
作者：上海交通大学医学院附属第六人民医院 赵丽娟
审稿专家：上海交通大学医学院附属第六人民医院 药学部 副主任药师 王婧
