引 言

北京大学第三医院泌尿外科首届微创手术展示周暨第九届泌尿系肿瘤诊疗研讨会于2024年6月24日-27日通过线上直播及线下会议相结合的形式盛大召开。本次会议邀请泌尿系统肿瘤、机器人手术及腔内治疗领域国内知名专家、教授，共同交流手术经验、分享诊治体会。大会精心准备了50余台机器人、腹腔镜和腔内手术，其中包含肾癌合并下腔静脉瘤栓和膀胱根治性切除等疑难复杂手术，分为前列腺结石（周一）、前列腺癌（周二）、肾脏肿瘤（周三）和尿路上皮癌（周四）四个专题进行展示，手术后配以线下会场对手术和专病继续进行深入探讨。在25日下午的前列腺癌专题研讨会中，众多专家学者围绕“转移性激素敏感性前列腺癌（mHSPC）治疗策略的理念与实践”这一主题展开了热烈讨论，助力不同肿瘤负荷下的晚期前列腺癌的临床实践。医脉通将讲课内容整理如下，以飨读者。

会议伊始，大会主席北京大学第三医院张树栋教授做出了精彩致辞。张树栋教授对与会的专家同道致以衷心的感谢，并表示社会各界的支持是泌尿外科不断发展、进步的动力，希望通过本次学术周活动可以促进泌尿外科医生的交流学习，为改善前列腺癌患者生存添砖加瓦。

大会主席张树栋教授、徐涛教授

联合制胜，内分泌治疗引领高瘤负荷mHSPC强化治疗

我国前列腺癌初诊即转移的比例较高，远处转移是影响总生存期（OS）的独立风险因素。对此，北京大学第一医院宋毅教授聚焦高瘤负荷mHSPC的强化治疗策略，为我们展示了新型内分泌治疗（NHT）在mHSPC领域的研究进展并深入探讨了高瘤负荷mHSPC治疗策略的优化。结合最新指南1,2，宋毅教授指出，mHSPC已步入以雄激素剥夺治疗（ADT）为基础的联合治疗时代，对于高瘤负荷mHSPC患者，ADT联合NHT是其标准治疗方案（SOC）之一。

宋毅教授讲解我国前列腺癌诊疗现状

随后，宋毅教授回顾了在ARASENS、LATITUDE、ENZAMET、ARCHES、TITAN和CHART等研究中，高瘤负荷mHSPC患者的生存获益情况，并进一步探讨了NHT联合化疗在mHSPC中的探索成果。宋毅教授指出，以NHT联合ADT为基础的治疗方案可进一步改善mHSPC患者的生存获益。ENZAMET研究3是一项阳性对照的Ⅲ期临床研究，评估了在ADT±多西他赛治疗的基础上，加入恩扎卢胺对比一代抗雄药物对患者生存的影响。长期随访结果显示，与一代抗雄药物相比，恩扎卢胺组患者死亡风险降低30%（HR 0.70，95%CI 0.58-0.84），5年生存率提高10%3,4，mHSPC阶段尽早使用恩扎卢胺可为患者带来生存获益。亚组分析结果显示，同时性mHSPC患者从三联治疗中获益更为显著（HR 0.73，95%CI 0.55-0.99）5。ARASENS研究的亚组分析结果也进一步为三联治疗在高瘤负荷mHSPC中的应用提供了证据支持。

左右滑动查看ENZAMET研究更多数据

随着循证证据的不断丰富，强化治疗的理念已得到学界的一致认可。在强化治疗的方案优化方面，NHT与多西他赛的联合和序贯方案已在多项Ⅲ期研究、不同的临床场景中得到验证，研究表明恩扎卢胺在不同场景下与多西他赛的联合应用均具有临床可行性。对于治疗早期出现进展或三联治疗后进展的mHSPC患者后续治疗方案的选择，宋毅教授认为需要利用基因检测、影像学检查等多种方式评估患者状态，结合患者既往治疗经历、药物可及性等多种因素，选择聚腺苷二磷酸核糖聚合酶（PARP）抑制剂或程序性死亡受体-1（PD-1）抑制剂等药物进行个体化治疗。

mHSPC治疗中早期出现进展的后续治疗方案

最后，宋毅教授指出，虽然NHT+多西他赛+ADT的强化治疗方案可以加强高瘤负荷mHSPC患者的疾病控制并得到了指南的推荐，但对于强化方案的合适患者人群，还有待更精细的分层，以平衡强化方案疗效性与安全性。此外，宋毅教授就晚期前列腺癌化疗的介入时机、方式、需要考虑的因素；联合局部治疗的目的；中国人群治疗模式与欧美的区别等方面提出了一系列问题，期待与各位同道一同探讨解决方案，以期为前列腺癌患者带来更好的生存预后和生活质量。

兼收并蓄，低瘤负荷mHSPC需要多模式治疗

北京大学第三医院颜野教授梳理了低瘤负荷mHSPC局部治疗与系统治疗的理念变化，并指出mHSPC的治疗已逐渐进入个体化决策时代，结合循证医学证据与临床实践中的具体病例，颜野教授全面阐述了低瘤负荷mHSPC局部治疗与系统治疗的现状与治疗决策。结合肿瘤self-seeding（自种植）模型，颜野教授阐述了原发灶内多种肿瘤细胞亚型的成因，并指出在疾病进展的过程中，这些细胞会迅速扩张，因此前列腺癌原发灶局部治疗的重要性不容忽视。STAMPEDE-H M1亚组1及事后分析表明6，原发灶放疗+ADT为骨转移灶≤3的患者带来OS获益；PEACE-1研究则证实7，原发灶放疗+ADT+NHT可延长低瘤负荷mHSPC患者的影像学无进展生存期（rPFS）并推迟严重泌尿系统症状的出现。

颜野教授讲解肿瘤自种植模型

在局部治疗的基础上再使用系统治疗，是否具有临床价值呢？EMBARK研究告诉我们，在既往接受过局部治疗的生化复发患者中，相较于单独使用ADT，恩扎卢胺联合ADT方案可以使高危生化复发患者转移风险降低58%（HR 0.42，95%CI 0.31-0.61）8。结合2021晚期前列腺癌共识大会（APCCC）中，与会专家对低瘤负荷mHSPC系统治疗方案的投票结果，颜野教授表示，对于同时性低瘤负荷mHSPC，ADT+局部根治+系统治疗是主流方式；而对于异时性低瘤负荷mHSPC，转移灶导向治疗（MDT）+系统性治疗的认可度最高。

颜野教授讲解EMBARK研究数据

明确了系统治疗的临床价值，我们又该如何选择系统治疗方案呢？颜野教授带领我们回顾了不同研究中，低瘤负荷mHSPC患者的生存获益，ENZAMET、ARCHES和TITAN研究均交出了出色的答卷。颜野教授指出，在局部治疗+系统治疗时代，客观缓解率（ORR）或许会成为系统治疗的关键指标。在ARCHES研究中，恩扎卢胺组的ORR达83.1%；亚组分析显示，无论高瘤负荷还是低瘤负荷，无论原发还是复发，恩扎卢胺均可延长患者OS9；同时，无论患者骨转移灶数量如何，恩扎卢胺均可有效改善患者rPFS10。疗效和安全性是肿瘤治疗的关键考量因素，缺一不可。ARCHES研究结果显示，恩扎卢胺无甲状腺功能减退报道且皮疹发生率较低，总体安全性良好11。

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最后，颜野教授总结道，不同类型患者的预后有所差异，恩扎卢胺和阿帕他胺可显著改善复发、低瘤负荷患者的OS获益，而对于新发、低瘤负荷患者，或许需要采取更综合、多模式的治疗方案。基于肿瘤负荷、转移时机、患者基因特征的决策是mHSPC个体化治疗的前进方向。

精准为引，晚期前列腺癌多模式治疗仍在路上

随后，在北京大学首钢医院李宁忱教授、北京大学人民医院徐涛教授和首都医科大学附属北京天坛医院张勇教授的主持下，北京大学肿瘤医院杜鹏教授、北京大学第一医院李洪振教授、北京积水潭医院李贵忠教授结合自身临床经验，就mHSPC的治疗时机与治疗策略展开了深入且热烈的讨论。

杜鹏教授表示，无论高瘤负荷还是低瘤负荷，都是前列腺癌发展的不同阶段。鉴于前列腺癌具有较强的异质性，精准化是前列腺癌诊疗的重要发展方向，要精准筛选目标人群，提高患者获益。李洪振教授指出，放疗作为肿瘤治疗的手段之一，在转移性前列腺癌中一直发挥着重要作用。同时，随着NHT、PARPi等治疗手段的不断涌现，临床医生需要合理利用，为患者带来更综合的多模式治疗。杜鹏教授、李贵忠教授和宋毅教授一同探讨了前列腺癌孤立骨转移灶的生物学模式与局部治疗决策，并指出在前列腺癌治疗过程中，还需要结合医疗卫生政策，使用骨保护剂，减少骨相关事件的发生。

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会议最后，张树栋教授对本次会议进行了总结。随着NHT在前列腺癌领域的循证证据不断丰富、升级，其治疗地位也在不断前移，张树栋教授充分认可了内分泌治疗的价值，并认为其在前列腺癌的联合治疗中将发挥更重要的作用。此外，张树栋教授表示需要进一步优化前列腺癌的个体化治疗策略，探索放疗、抗体偶联药物、免疫药物等不同治疗手段及联合方案的应用前景，惠及更多前列腺癌患者。

MAT-CN-XTD-2024-00157, Preparation date:2024-06-26

参考文献：

1. 2024 EAU Prostate cancer guideline.

2. NCCN Prostate cancer guideline.

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4. Davis ID, et al. 2022 ASCO LBA Abs.5004.

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6. Ali A et al. JAMA Oncol. 2021 Apr 1;7(4):555-563.

7. Journal of Clinical Oncology 41, no. 17_suppl (June 10, 2023) LBA5000-LBA5000.

8. S.J. Freedland et al, N Engl J Med 2023;389:1453-65.

9. Andrew J. Armstrong, et al. J Clin Oncol 40, 2022 (suppl 6; abstr 115).

10. Andrew J. Armstrong et al. J Clin Oncol 39, 2021 (suppl 15; abstr 5071).

11. Andrew J. Armstrong et al. J Clin Oncol. 2022 May 20;40(15)1616-1622.

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