让你更懂肿瘤治疗 放疗说 2024-01-09 06:01 发表于北京

全身照射放疗技术（total body irradiation，TBI）是一类相对复杂、特殊的放射治疗技术，常用于白血病、重型再生障碍性贫血在造血干细胞移植前的预处理。经预处理后的患者，治愈率更高，复发率更低。

之前我们还从未分享过TBI相关的内容。2023年，国家癌症中心制定了《全身照射技术实践指南 》，对TBI放疗技术与设备要求、医务人员与培训要求、临床流程、技术操作流程以及质量控制与管理进行了系统推荐。

本文与大家共同学习该指南中的推荐要点，仅供学习参考。

1TBI总流程

TBI是指利用钴-60γ射线或高能X线对全身、半身进行放射治疗。在46%~53%行造血干细胞移植（hematopoietic cell transplantation，HSCT）的患者中，TBI与化疗药物一同作为HSCT前预处理的常规应用。

2013年国际血液和骨髓移植研究中心汇总的数据显示，HSCT最常治疗的疾病是多发性骨髓瘤、非霍奇金淋巴瘤、急性髓系白血病（acute myeloid leukemia，AML）、骨髓增生异常综合征/骨髓增生性疾病、霍奇金病、急性淋巴细胞白血病（acute lymphoid leukemia，ALL）以及其他恶性和非恶性疾病。

TBI可应用于上述疾病的治疗，是移植前预处理的一种非常重要的手段。

▲全身放疗照射总流程

2适应证与禁忌证

HSCT与TBI适应证见下图，推荐建议2A。禁忌证参考国内外相关文献及美国放射治疗肿瘤协作组（RTOG）放疗毒性反应形成。

1. HSCT适应证

▲造血干细胞移植适应证

2. TBI 预处理适应证

▲造血干细胞移植全身放疗照射预处理适应证

3. 绝对禁忌证：TBI的绝对禁忌证（推荐建议2B），满足以下任意一点：

a) 美国东部肿瘤协作组（ECOG）评分标准中≥4 分或卡氏行为状态（KPS）评分标准中≤40 分；

b) 存在基础疾病或既往治疗导致的，常见不良事件评价标准（CTCAE）5.0 中 3~5 级的不良事件（血常规除外）；

c) 1周内血常规低于正常值下限且伴有相关症状（感染、出血等），尤其是白细胞＜1×109/L和/或中性粒细胞＜0.5×109/L 和/或血红蛋白＜50g/L 和/或血小板＜25×109/L。

4. 相对禁忌证：TBI 的相对禁忌证（2B），排除绝对禁忌证后，满足以下任意一点：

a) 体力状况 ECOG 评分标准中 1~3 分，或功能状态 KPS 评分标准中 50~90 分；

b) 存在基础疾病或既往治疗导致的，常见不良事件评价标准 CTCAE 5.0 中 1~2 级的不良反应（除血常规外）；

c) 1 周内血常规低于正常值下限且不伴有相关症状（感染、出血等），尤其是白细胞＜1×109/L 和/或中性粒细胞＜0.5×109/L 和/或血红蛋白＜50g/L 和/或血小板＜25×109/L。

当血常规存在放疗禁忌且为血液疾病本身导致，尽量满足相关条件后，方可行TBI预处理：

a) 血液科：

• 原则上移植单位与 TBI 单位需为同一家机构；

• 患者外出行 TBI 期间所穿衣物及所用物品进行消毒；

• 患者外出行 TBI 转运车辆进行消毒，确保患者在转运期间的安全，尤其当白细胞＜1×109/L 和/或中性粒细胞＜0.5×109/L 和/或血红蛋白＜50 g/L 和/或血小板＜25×109/L 时；

• 原则上特殊患者需至少 1 名血液科医师陪同行 TBI（如儿童，ECOG 评分≥3 分或 KPS 评分≤50 分的患者等）。

b) 放疗科：

• 详细告知患者及家属可能出现的风险并取得患者及家属的知情同意；

• 定位及治疗前，针对患者停留较久的区域（如定位室、治疗室）及可能用到的物品（如治疗床）进行消毒，消毒方案见 7.2.8“其他 TBI 前注意事项”；

• 针对治疗期间因血常规异常可能导致的晕厥、出血等做好相应应急预案。

c) 合理安排定位及治疗时间，尽量缩短患者在血液科外停留时间。

3早期毒性与晚期毒性

TBI是一项具有挑战性的放疗技术。如无密切的医学监护和正确的技术应用，可能会导致患者严重的毒性，甚至危及生命。

1. 早期毒性：主要的早期毒性，在TBI治疗期间或者治疗后不久发生，包括：

a) 发热、头痛、疲劳、食欲不振；皮炎及脱发；

b) 口腔干燥、腮腺炎、口腔粘膜炎、食道炎；

c) 恶心、呕吐、腹泻。

2. 晚期毒性：主要的晚期毒性，在放疗结束后数月或数年逐步显现，包括：

a) 白内障；

b) 甲状腺炎，甲状腺功能减退；

c) 无症状肺功能改变，间质性肺炎（interstitial pneumonitis，IP），放射性肺炎，肺病；心脏疾病；肝功能异常，肝静脉闭塞性疾病，肝窦阻塞综合征（sinusoidal obstruction syndrome，SOS）；肾功能不全；

d) 周围神经病，神经认知功能影响；

e) 内分泌失调，生长发育延迟，不孕/不育；

f) 继发性恶性肿瘤；

g) 干燥综合征；骨密度降低，胰岛素抵抗。

TBI常见副反应推荐以RTOG急晚期毒性反应进行分级记录。

4放疗精度总体要求

1. 模拟定位要求：全身模拟定位 CT 一般分为上、下两段：第一段扫描范围从头顶至大腿中段，第二段扫描范围从大腿中段扫描至脚趾，建议扫描层厚 3mm~10mm；

2. 计划评估要求：确保剂量均匀度满足在 ±10% 之内，或满足 V100% = 85%；

3. 计划验证要求：参照常规调强放射治疗（IMRT）或 VMAT 的验证通过标准。如点剂量偏差为 ±3%，γ 分析（3%/3mm）通过率大于 90%；

4. 机器质控要求：目前主流治疗机器包括医用电子 LINAC 和 TOMO 治疗系统。主要参考《医用电子直线加速器质量控制指南》、《螺旋断层放疗的日常质量控制与质量保证》和 AAPM148 号报告，控制剂量输出量误差≤2%。详细质控数据见

5体位固定要求

1. 模具选择：建议采用一体板、发泡胶或真空垫、头模、体膜固定；

2. 体位选择：仰卧位、俯卧位、仰卧位和俯卧位相结合、站立位、坐立位和侧躺位等。治疗时需要采用麻醉的患者建议使用仰卧位和俯卧位，患者的双手摆放可以在身体两侧，也可以交叉置于胸前以降低肺的剂量。

6模拟定位要求

1. 扫描体位：目前的大孔径模拟定位 CT 的最大扫描长度为 160cm，无法满足 TBI 患者的一次性全身扫描，比较常用的方法是先以“头进位”扫描头顶至大腿中段，再以“脚进位置”扫描大腿中段扫描至脚趾；

2. 扫描厚度：建议扫描层厚≤10 mm；

3. 全身模拟定位图像的连接：扫描得到的两副模拟定位 CT 图像，一般进行图像融合至同一坐标系内；或者，只扫描头至大腿中端 CT 图像，通过在计划系统中复制大腿中端最后一层的方式来延长扫描计划 CT 图像至患者身高。

7靶区勾画

1. GTV/CTV/ITV：无需勾画；

2. PTV：TPS 系统生成“Body”外轮廓后，内收 5mm。

8危及器官

1. 双侧肺部：非低剂量 TBI 时勾画；1）在肺窗进行勾画（窗宽 1300 Hu 至 1700 Hu，窗位-600 Hu 至 -800 Hu）；包含延伸超出肺门区域的小血管，将双肺作为一个整体器官进行评估；2）确保肋骨覆盖在照射野内；3）在常规 2~4Gy 低剂量 TBI 照射时，无需进行勾画。

2. 双侧睾丸、胸壁：加量时需勾画）；

3. 双侧肾、晶体、腮腺，甲状腺、肝脏：不常规勾画，临床医师判断如需保护相应器官，则进行勾画。

9处方剂量要求

1. 清髓性预处理方案

a) 12~15Gy，BID/TID，1.5~2Gy/Fx，3~5 天；

b) 12Gy，QD，3Gy/Fx，4天；

c) 10~16Gy，TID，1.2~1.35Gy/Fx，3~5天；

d) 10~16Gy，BID，1.5~2Gy/Fx，3~5天；

e) 4Gy，QD，1Fx，1天；7.7~8Gy，QD，1Fx，1天

2. 非清髓性或降低强度预处理方案

a) 2~8Gy，QD/BID，1.5~2Gy/Fx，1~2 天；

b) 2~5Gy，QD，1Fx，1天；

c) 对于无法耐受 MAC 的患者，例如年龄≥55 或 60 岁、存在基础疾病、既往接受过清髓性放疗、既往接受过高强度治疗的复发难治患者等，考虑进行该方案。

3. 强化预处理方案

a) 12~13.8Gy，BID，3~3.45Gy/Fx，2~4天；

b) 9Gy，QD/BID，2.25~4.5Gy/Fx，2天；

c) 对于顽固性白血病患者，该方案可能减少高恶性肿瘤负荷，改善生存。

4. 放疗间隔

两次放疗时间的间隔应至少大于4~6h。

5. 局部加量

a) 睾丸如需加量，在分次 TBI（fractionated total body irradiation，fTBI）的第 2 天或第 3 天进行；

b) 有中枢神经系统侵犯的患者（成人或儿童），在 CSI（craniospinal irradiation，CSI）后进行TBI 照射较为常见，预处理方案为：

• RIC（2 Gy）；

• MAC，需将总剂量减去 CSI 剂量。在 TBI 后进行 CSI 并不常见，某些情况下可用于防止 Allo-HSCT 后复发。

6. 分割模式

目前 TBI 的国内常见预处理方案见下图。

a) 单次 TBI，但采取该方案的机构不多，临床研究结果有限（2B）；

b) 多次的分割 TBI（fTBI）较常用，可提高疗效、减少早晚期毒性、减少总治疗时间。

▲全身放疗照射国内常用预处理方案

10危及器官限量

1. 肺

a）剂量率＜4~6 cGy/min（2B）（ACR-ASTRO：很多中心TBI剂量率已小于 2cGy/min，有些只有 1cGy/min）；

b) 平均剂量 8~10Gy；

c) 总剂量＜8~10Gy（MAC时）；

d) V12＜2%（总剂量12Gy，2 Gy/Fx，6 Fx照射时）。

2. 双肾

平均剂量 11.1~11.8Gy，V12＜0%（总剂量12Gy，2 Gy/Fx，6 Fx照射时）。

3. 脑

平均剂量 11.1~11.8Gy，V12＜5%（总剂量12Gy，2Gy/Fx，6Fx照射时）。

11计划设计

1. 大野静态照射：尽可能采用一个大射野，避免多个邻近射野，确保剂量均匀度满足处方要求（如在 ±10% 之内），并且肺部或其他危及器官得到适当屏蔽以及满足要求；

2. 动态野调强照射：确保90%靶区体积受到100%的处方剂量。

TBI放疗计划方案与计划评估流程见下图：

▲全身照射放疗计划方案与计划评估流程图

12全身照射质控与管理

TBI治疗技术与常规技术不同，通常需要特殊的数据验收方法，参考AAPM 17号报告中提出的的建议，治疗技术验收需要采集的数据见下述：

1. 中心轴数据：a) 模体中的剂量转换系数，百分深度剂量，组织-模体转换系数，组织-最大点转换系数。测量模体尺寸有限时，采集的数据需根据模体尺寸进行修正；b) 测量模体深度剂量时，使用圆柱形电离室；c) 测量模体建成区的剂量时，使用平行板电离室。

2. 平方反比测量：a) 在治疗距离下测量所有使用的大照射野输出剂量的平方反比性能；b) 如以上测量结果显示 2%以上的误差，需要对该距离上的射束性能进行平方反比的修正。

3. 输出因子：a) 测量时需考虑地板和墙壁的散射，避免在空气中测量输出因子；b) 在治疗用照射野的大小下测量输出因子；c) 如果治疗时需使用托架和滤线装置，则测量输出因子时需安装这些装置。

4. 百分深度曲线：百分深度曲线与基准值偏差不应超过 1mm。

5. 离轴剂量曲线：a) 测量不同深度下的离轴剂量曲线，与基准值偏差不应超过 1%；b) 可通过改良均整器提高射线的平坦度。

6. 衰减后数据：a) 在治疗条件下，测量至少 3 个射野大小的衰减系数；b) 用于治疗时计算的射束系数：

• 射野足够大时，取决于吸收体的大小；

• 吸收体足够大时，取决于射野的大小。

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备注

本文旨在为医疗卫生专业人士传递更多医学信息，并不构成任何诊疗依据，内容仅供参考。

参考资料

国家癌症中心，全身照射技术实践指南