原创 中华消化外科杂志 胸外空间 2023-12-11 19:04 发表于北京
作者：中华人民共和国国家卫生健康委员会医政医管局
文章来源：中华消化外科杂志, 2022,21(10) : 1247-1268.
1.食管癌的临床分段（1）颈段食管：上自下咽，下达胸廓入口即胸骨上切迹水平。周围毗邻气管、颈血管鞘和脊椎。内镜下通常距门齿15~20 cm。（2）胸上段食管：上起胸廓入口，下至奇静脉弓下缘（即肺门水平之上）。其前面被气管、主动脉弓的3个分支及头臂静脉包围，后面毗邻脊椎。内镜下通常距门齿20~25 cm。（3）胸中段食管：上起奇静脉弓下缘，下至下肺静脉下缘（即肺门水平之间）。其前方夹在两肺门之间，左侧与胸降主动脉为邻，后方毗邻脊椎，右侧游离直接与胸膜相贴。内镜下通常距门齿25~30 cm。（4）胸下段食管：上起自下肺静脉下缘，下至食管胃结合部（即肺门水平之下）。内镜下通常距门齿30~40 cm。临床上需综合多种影像学与内镜学检查结果，以病变中心位置所处食管分段进行诊断。
2.食管胃交界部定义食管胃交界部即食管末端和胃的起始，相当于贲门切迹或腹膜返折水平或食管括约肌下缘，与组织学上的鳞柱交界不一定一致，解剖范围包括胸下段食管、食管胃交界线及胃近端5 cm范围。临床诊疗常根据Siewert分型，根据病变中心位于食管胃交界线（又称鳞柱交界线、Z线或EGJ线）上下5 cm范围内分为：Siewert Ⅰ型：肿瘤中心位于食管胃交界线以上1~5 cm范围内。Siewert Ⅱ型：肿瘤中心位于食管胃交界线以上1 cm至以下2 cm范围内。Siewert Ⅲ型：肿瘤中心位于食管胃交界线以下2~5 cm范围内。若肿瘤累及食管胃交界部，肿瘤中心在食管胃交界部食管侧者或在胃侧2 cm之内者（Siewert Ⅰ型和Ⅱ型），遵照食管癌分期原则；肿瘤中心在近端胃2 cm之外（Siewert Ⅲ型）或肿瘤中心虽在近端胃2 cm之内但未累及食管胃交界部者，遵循胃癌分期原则。3.浅表型食管癌/癌前病变内镜下分型我国内镜学分型：隐伏型（充血型）、糜烂型、斑块型和乳头型。国际内镜学分型（2005年巴黎分型）：隆起型病变（0-Ⅰ）、平坦型病变（0-Ⅱ）和凹陷型病变（0-Ⅲ）。0-Ⅰ型又分为有蒂型（0-Ⅰp）和无蒂型（0-Ⅰs）。黏膜内癌通常表现为0-Ⅱb型、0-Ⅱa型及0-Ⅱc型，病灶表面光滑或呈规则的小颗粒状；而黏膜下癌通常为0-Ⅰ型及0-Ⅲ型，病灶表面呈不规则粗颗粒状或凹凸不平小结节状。详见附录1。病理学病变层次分类：病变仅局限于上皮内，未突破基底膜者为M1型（高级别上皮内瘤变/重度异型增生；Tis）；浅表型食管癌分为黏膜内癌和黏膜下癌：黏膜内癌分为M2型与M3型；M2型指病变突破基底膜，侵及黏膜层；M3型指病变侵及黏膜肌层。黏膜下癌根据其侵犯深度可分为SM1型、SM2型、SM3型，SM1型指病变侵犯黏膜下层上1/3；SM2型指病变侵犯黏膜下层中1/3；SM3型指病变侵犯黏膜下层下1/3。对于内镜下切除的食管鳞癌标本，以200 μm作为区分病变侵犯黏膜下浅层与深层的临界值。
4.进展期食管癌大体分型
髓质型：病变以食管壁增厚为特点，边缘坡状隆起。蕈伞型：肿瘤边缘隆起，唇状/蘑菇样外翻，表面可伴有浅溃疡。溃疡型：病变中央有明显溃疡，通常伴有边缘隆起。缩窄型：以管腔明显狭窄为特点，患者的吞咽困难症状明显。腔内型：病变呈现蘑菇样或息肉样，伴有/无蒂。
5.食管癌病理组织学类型
参照2019版WHO消化系统肿瘤分类，常见病理组织学类型包括鳞癌、腺癌、神经内分泌肿瘤等类型，详见下图。
6.食管癌国际分期原则
食管癌TNM分期（2017年第8版UICC/AJCC)
1.要达到准确分期，区域淋巴结的数目应该≥15个。
2.肿瘤部位按照肿瘤中心的位置分段(分上、中、下段，上段=颈段+胸上段，中段=胸中段，下段=胸下段+腹段)。
3.若肿瘤累及食管胃交界部，肿瘤中心在食管胃交界部食管侧者或在胃侧2 cm之内者(Siewert I型及II型)，按食管癌分期；肿瘤中心在近端胃2 cm之外(Siewert Ⅲ型)按胃癌分期。肿瘤中心虽在近端胃2 cm之内但未累及食管胃交界部者，按胃癌分期。
4.基底细胞样鳞状细胞癌、梭形细胞鳞状细胞癌、小细胞癌、大细胞神经内分泌癌及未分化癌按低分化鳞状细胞癌分期。混合有鳞状细胞癌成分的混合型癌(如腺鳞癌)或组织学类型不明确的按鳞状细胞癌分期。
5.食管的神经内分泌瘤(NET)十分罕见，其分期参照胃肠道神经内分泌瘤的TNM分期。
6.本分期不适用于非上皮性肿瘤，如淋巴瘤、肉瘤、胃肠道间质瘤和黑色素瘤等。
7.目前国际上有两大食管癌TNM分期系统。西方主导的UICC/AJCC分期认为锁骨上淋巴结转移属于M1，腹腔干淋巴结仍然属于区域淋巴结。日本食道学会(JES)则认为锁骨上淋巴结仍然是胸段食管癌的区域淋巴结，而腹腔干淋巴结不是胸上段食管癌的区域淋巴结。
7.区域淋巴结分站
（1）国际UICC/AJCC第8版食管癌TNM分期的区域淋巴结分站1R右侧颈部气管旁：右侧锁骨上区气管周围至右肺尖部区域1L左侧颈部气管旁：左侧锁骨上区气管周围至左肺尖部区域2R右侧上段气管旁：头臂动脉下缘与气管交汇处至右肺尖部区域2L左侧上段气管旁：主动脉弓上缘至左肺尖部区域4R右侧下段气管旁：头臂动脉下缘与气管交汇处至奇静脉上缘区域4L左侧下段气管旁：主动脉弓上缘至隆突水平区域7隆突下：气管隆突下区域8U胸上段食管旁：肺尖部至气管分叉区域8M胸中段食管旁：气管分叉至下肺静脉下缘区域9R右侧下肺韧带：右侧下肺韧带内9L左侧下肺韧带：左侧下肺韧带内15膈肌：膈肌顶至膈肌脚区域16贲门旁：紧邻食管胃交界部区域17胃左动脉：沿胃左动脉走行区域18肝总动脉：紧邻肝总动脉近端区域19脾动脉：紧邻脾动脉近端区域20腹腔：腹腔动脉根部区域颈部Ⅵ区及Ⅶ区淋巴结参照头颈部肿瘤区域淋巴结分站标准。（2）日本食道学会（Japan Esophagus Society，JES）第11版食管癌分期的区域淋巴结分站
JES关于食管癌的分期系统主要针对食管鳞癌外科手术方案及放疗靶区规划均具有指导意义，因此也对我国广大食管鳞癌患者具有参考价值。
JES区域淋巴结分站：
颈部淋巴结：颈浅淋巴结（100），颈部食管旁淋巴结（101），颈深淋巴结（102），上部的颈深淋巴结（102up），中部的颈深淋巴结（102mid），咽后淋巴结（103），锁骨上淋巴结（104）。
胸部淋巴结：胸上段食管旁淋巴结（105），胸段气管旁淋巴结（106），喉返神经淋巴结（106rec），左喉返神经淋巴结（106recL），右喉返神经淋巴结（106recR），气管前淋巴结（106pre），气管支气管淋巴结（106tb），左侧气管支气管淋巴结（106tbL），右侧气管支气管淋巴结（106tbR），隆突下淋巴结（107），胸中段食管旁淋巴结（108），主支气管淋巴结（肺门淋巴结，109），胸下段食管旁淋巴结（110），膈上淋巴结（111），后纵隔淋巴结（112），胸主动脉前方淋巴结（112aoA），胸主动脉后方淋巴结（112aoP），下肺韧带淋巴结（112pul），动脉韧带淋巴结（113），前纵隔淋巴结（114）。
腹部淋巴结：贲门右淋巴结（1），贲门左淋巴结（2），胃小弯淋巴结（3），沿胃左动脉分支的胃小弯侧淋巴结（3a），胃右动脉第二分支远端的胃小弯淋巴结（3b），左侧胃大弯沿胃短动脉淋巴结（4sa），左侧胃大弯沿胃网膜左动脉淋巴结（4sb），右侧胃大弯沿胃网膜右动脉第二分支至远端淋巴结（4d），幽门上淋巴结（5），幽门下淋巴结（6），胃左动脉淋巴结（7），肝总动脉前上淋巴结（8a），肝总动脉后淋巴结（8p），腹腔干淋巴结（9），脾门淋巴结（10），脾动脉近端淋巴结（11p），脾动脉远端淋巴结（11d），肝十二指肠韧带内沿肝固有动脉淋巴结（12a），肝十二指肠韧带内沿胆总管淋巴结（12b），肝十二指肠韧带内沿门静脉淋巴结（12p），胰头后淋巴结（13），肠系膜上静脉淋巴结（14v），结肠中动脉淋巴结（15），腹主动脉裂孔淋巴结（16a1），腹腔干上缘至左肾静脉下缘之间腹主动周围脉淋巴结（16a2），左肾静脉下缘至肠系膜下动脉上缘之间腹主动脉周围淋巴结（16b1），肠系膜下动脉上缘至腹主动脉分叉之间腹主动脉周围淋巴结（16b2），胰头前淋巴结（17），胰腺下缘淋巴结（18），膈下淋巴结（19），膈肌食管裂孔淋巴结（20）
参考文献略
