2025年1月9日,醴陵市人民政府网站公开发布了《醴陵佳欣鞭炮烟花制造有限公司“10·1”一般机械维修爆炸事故调查报告》。
报告显示:2024年10月1日15时43分,醴陵佳欣鞭炮烟花制造有限公司119#机械装药/封口工房发生一起机械维修爆炸事故,事故造成1人死亡,直接经济损失约216.7万元。经调查认定,这是一起因员工违规操作引发的,且存在瞒报行为的一般生产安全责任事故。
事故发生经过2024年10月1日中午12时30分左右,车间主任陈某运发现119#机械装药/封口工房装药机械有故障便打电话联系天马公司维修工缪某波要他过来对装药机进行检修。天马公司维修工缪某波14 时48分到达装药工房,并要求装药员工将装药机开启装药运转,在装药的过程中,发现装药机装药不均匀。装药车间主任陈某运要求停止装药机工作,然后装药人员对装药机上的余药和药饼进行清理(经调查,只对装药机皮带和进料斗的余药进行清理,未对机械设备混药斗内余药及墙壁药尘进行清理)。
清理后,15点40分维修工缪某波要求开启装药机进行空转,并在装药控制机附近和装药车间主任陈某运和装药工人一起听取查看装药机是否有异常的运行情况。通过调取视频监控资料,15点42分缪某波手持工具进入抗爆间内进行维修,15点42分52秒第一次攀爬上装药机检修,分别于15点43分07秒、15点43分18秒、15点43分30秒缪某波三次徒手抓取混药斗内的余药天在旁边,15点43分42秒第二次攀爬上装药机检修,15点43分57秒在检修过程中引燃设备上的残留药物,导致爆炸,致维修工缪某波死亡。
事故现场平面示意图
进料间示意图
抗爆间事故机械
事故原因分析(一)直接原因
醴陵天马花炮机械有限公司维修工缪某波对119号机械装药/封口工房装药机械检修时,违规违章操作,徒手抓取装药机混药斗内余废药,且进入抗爆间内未及时消除静电,在检修时引燃设备上的残留余废药物,导致事故发生。
(二)间接原因
1.醴陵佳欣鞭炮烟花制造有限公司。一是安全管理制度落实不到位。公司未严格要求员工落实爆竹机械装药安全技术规程:二是落实安全隐患排查治理制度不到位。根据国家标准《烟花爆竹作业安全技术规程》GB11652-2012第8.4.2规定:在有药工房进行设备检修时,应将工房内的药物、有药半成品、成品搬走清洗设备及操作台、地面、墙壁的药尘,修理结束后应清理现场和行业标准:《烟花爆竹作业场所机械电器安全规范》AQ4111-2008第7.5规定,1.1级和1.3级场所机械电器设备的维修,小型可移动的机械电器应该搬离作业场所进行维修,如需现场维修的应切断设备电源,清除设备上药尘,清理设备现场环境,确保无可燃和爆炸危险后进行。该企业在维修119#机械装药/封口工房抗爆间装药机设备时混合药桶余废烟火药物清理不彻底,留下重大事故隐患;三是现场安全管理不到位。作业过程中机械设备发生故障时,当班车间主任(机长)陈某运第一时间未向企业安全管理人员报告,且未向企业当天值班领导报告情况,维修时只有车间主任陈某运在现场管理,
2.醴陵天马花炮机械有限公司。一是未明确设立安全管理机构。有简单的安全组织框架,但未明确设置安全组织机构,未配备安全管理人员;二是无全员安全生产责任制。未制定安全生产责任制度,未明确各岗位的责任人员、责任范围和考核标准等内容;三是安全生产教育和培训流于形式。虽然对员工进行了教育培训,但流于形式,员工违反维修操作规程现象仍然存在;四是未严格落实安全操作规程。维修人员未手触静电消除棒,消除自身静电擅自进入有残留药物的抗爆间维修。
对有关责任人员和责任单位的处理建议(一)免于追究责任人员
缪某波,男,醴陵天马花炮机械有限公司维修工,违规违章操作,未及时消除静电,导致事故发生,对事故负主要责任。鉴于在事故中死亡,不予追究其责任。
(二)对有关公职人员的处理建议
1.唐某,男,中共党员,王仙镇应急办安监员。2024年起主要负责辖区内4家烟花爆竹企业的安全生产监管工作。作为佳欣厂的包厂安监员,督促企业严格落实《烟花爆竹作业安全技术规程》(GB11652-2012)和《烟花爆竹作业场所机械电器安全规范》(AO4111-2008)不到位。对事故的发生负有责任,建议移交纪委监委处理
2.唐某兵,男,中共党员,王仙镇应急办主任。2024年9月1日起主要负责烟花爆竹、危险企业、工贸企业、非煤矿山有证企业的安全生产监管工作。作为应急办主任,督促企业隐患排查治理不到位。对事故的发生负有责任,建议移交纪委监委处理
3.童某略,男,中共党员,王仙镇经济发展办公室副主任负责国土规划,自建房管理等工作。作为10月1日风险监测预警系统15时至18时的值班人员,未严格履行值班职责,对事故的发生负有责任,建议移交纪委监委处理
4.章某,女,中共党员,王仙镇人大主席。2024年3月开始分管烟花爆竹有证企业的安全生产工作。作为分管安全生产工作的领导,督促、指导镇应急办工作人员开展安全监管不力,对事故的发生负有责任,建议移交纪委监委处理。
(三)对责任单位的行政处罚意见
1.醴陵佳欣鞭炮烟花制造有限公司。安全管理制度落实不到位,落实安全隐患排查治理制度不到位,现场安全管理不到位。对事故发生负有责任,且存在瞒报行为。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条和《生产安全事故报告和调查处理条例》第四条之规定,依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条和《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条之规定:建议由醴陵市应急管理局依法对其进行行政处罚,
2.醴陵天马花炮机械有限公司,对事故发生负有责任,且存在瞒报行为,违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条和《生产安全事故报告和调查处理条例》第四条之规定,依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条和《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条之规定,建议由醴陵市应急管理局依法对其进行行政处罚。
(四)对责任人员的处理意见
1.刘某,醴陵佳欣鞭炮烟花制造有限公司法人代表。落实企业安全隐患排查治理不到位,对事故发生负有责任,且存在瞒报行为,违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十条第五项和《生产安全事故报告和调查处理条例》第四条之规定,依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项和《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条第一项之规定,建议由醴陵市应急管理局依法对其进行行政处罚,并将相关线索移交公安机关处理。
2.徐某,醴陵佳欣鞭炮烟花制造有限公司实际控制人,根据《湖南省安全生产条例》第二条第二款“生产经营单位的主要负责人是指对本单位生产经营活动负有全面领导责任具有最终决策权的法定代表人、实际控制人或者其他主要决策人”,对事故发生负有责任,违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项,依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项之规定,建议由醴陵市应急管理局依法对其进行行政处罚。
3.陈某斌,醴陵天马花炮机械有限公司法人代表未落实全员安全生产责任制,企业安全教育不到位,流于形式,对事故发生负有责任,且存在参与瞒报行为,违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一项、第三项和《生产安全事故报告和调查处理条例》第四条之规定,依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项和《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条之规定,建议由醴陵市应急管理局依法对其进行行政处罚。
4.邹某刚,醴陵佳欣鞭炮烟花制造有限公司安全生产小组组长、安全部经理。天马公司机械人员进行维修时,未在厂区,未能及时排查生产安全事故隐患,未及时制止违反操作规程的行为,对事故发生负有责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第五项、第六项之规定,依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定,建议由醴陵市应急管理局依法对其进行行政处罚
5.陈某波,醴陵佳欣鞭炮烟花制造有限公司安全管理人员。天马公司机械人员进行维修时,安全员未在现场,未能及时排查生产安全事故隐患,未及时制止违反操作规程的行为对事故发生负有责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第五项、第六项之规定,依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定,建议由醴陵市应急管理局依法对其进行行政处罚。
6.陈某运,醴陵佳欣鞭炮烟花制造有限公司装药车间主任。未严格落实机械维修安全操作规程,对事故发生负有责任,依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零七条之规定建议由醴陵佳欣鞭炮烟花制造有限公司依公司规定给予相应处理。
来源:醴陵市应急管理局