尊敬的各位领导、同事们：

大家好！今天，我作为一名乡镇医院的内科医生，结合工作实际，就如何规范书写病历及注意事项与大家分享交流。病历是医疗活动的法律文书，也是医保审核、医疗质量评价的重要依据。尤其在当前医保监管趋严的背景下，规范书写病历更显重要。

### 一、病历书写规范要求

1. **基本原则**

病历需客观、真实、准确、及时、完整、规范，使用蓝黑或碳素墨水书写，计算机打印病历需符合存档要求。手写病历出现错字时，应用双横线划去并注明修改时间及签名，禁止涂改、伪造。

2. **病历结构要点**

- **主诉**：需简洁明确，反映主要症状及持续时间（如“反复咳嗽、咳痰1年”）。

- **现病史**：按时间顺序记录发病情况、症状演变、诊疗经过及效果，避免模糊描述（如仅写“头痛”）。

- **体格检查**：按系统顺序记录，重点突出阳性体征，避免遗漏关键信息（如血压、心率等）。

- **辅助检查**：记录与诊断相关的检查项目及结果，避免重复或无关检查。

- **诊断**：明确主要诊断及鉴别诊断，遵循“三最”原则（健康危害最大、消耗资源最多、住院时间最长）。

3. **病程记录规范**

首次病程记录需在入院8小时内完成，记录病情变化、诊疗措施及效果；日常病程记录需连贯，重点记录生命体征、医嘱调整等。上级医师查房意见需具体，体现分析及指导。

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### 二、需重点关注的违规风险与注意事项

1. **避免乱检查、乱用药**

- **过度检查**：如无指征开具CT、MRI，或重复检查同一项目。医保部门明确禁止“套餐式”打包检查、无医嘱检查等行为。

- **不合理用药**：包括超量开药、无适应症用药、重复开药（如同类中成药叠加）等。例如，术后无感染指征仍长期使用抗生素，或超医保目录限定条件用药。

2. **规范抗生素使用**

- 严格遵循《抗菌药物临床应用指导原则》，根据药敏试验结果选择敏感药物，避免经验性滥用高等级抗生素。

- 记录用药依据，如体温、血常规等检查结果，避免无指征预防性用药。

3. **医保合规要求**

- **杜绝挂床住院、分解住院**：患者需固定床位，住院期间每日有诊疗记录，不得虚假住院或短期内重复入院。

- **规范费用管理**：医嘱、检查检验、治疗记录需与费用清单“七吻合”，禁止无医嘱收费或虚增项目。

4. **其他注意事项**

- **隐私保护**：病历中患者信息需脱敏处理，禁止泄露。

- **及时归档**：出院病历需在48小时内完成质控并归档，确保资料完整。

- **知情同意**：特殊检查、治疗需签署知情同意书，记录告知内容及患者签字。

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### 三、总结与建议

规范书写病历是保障医疗安全、维护医患权益的基础，也是应对医保监管的关键。作为乡镇医生，我们需：

1. **加强学习**：定期参加病历书写及医保政策培训，提升规范意识。

2. **严格自查**：从主诉到医嘱逐项核对，避免低级错误。

3. **强化沟通**：与患者充分沟通病情及治疗方案，留存书面记录。

最后，让我们以规范书写病历为起点，提升医疗质量，守护医保基金安全，为辖区居民提供更优质的医疗服务！谢谢大家！

（注：本文约1200字，可根据实际需求调整内容详略。）

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**参考文献**

病历书写规范及基本要求；乡镇病历常见问题；医保违规行为与抗生素管理。