deepseek告诉你乡镇卫生院一名内科医生，今年四五十岁，如何才能把病历写好，重点要注意什么。

关于规范病历书写与医保合规的发言稿**

（乡镇卫生院内科医生 四分钟发言）

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**各位同事：**

大家好！今天我想结合咱们基层工作实际，和大家聊聊如何写好病历，尤其是规避医保审核风险的问题。我干了二十年内科，深知病历不仅是医疗记录，更是法律文书、医保凭证。我分四点来讲，咱们一起抓重点、避风险。

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### **第一，主诉现病史：务必“准、全、细”**

主诉是病历的“眼睛”，必须用患者原话提炼，**不超过20字**。比如“反复胸痛3天”不能写成“冠心病待查”，避免主观臆断。

现病史要像“讲故事”：诱因、症状变化、治疗经过缺一不可。**务必体现症状与诊断的逻辑关系**。比如高血压患者，要记录服药情况、血压波动，而不是简单写“血压高1年”。

**注意**：现病史与最终诊断必须呼应，否则医保会判定“无指征检查/用药”！

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### **第二，检查项目：紧扣诊断，避免“大包围”**

基层设备有限，更要精打细算。**遵循“阶梯式检查”原则**：先基础（血常规、心电图），再针对性（如心绞痛患者查心肌酶、有条件做动态心电图）。

**两大禁忌**：

1. **“套餐式检查”**：比如给感冒患者开肝肾功能、心肌酶全套。

2. **“复制粘贴”**：不同患者的检查描述雷同，会被智能审核系统抓取为“模板病历”！

**对策**：在病历中写明检查理由。例如：“患者胸痛伴大汗，为排除心梗，急查心肌酶”。

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### **第三，用药记录：合规性就是生命线**

**三条铁律**：

1. **“诊断与用药必须挂钩”**：比如诊断为“上呼吸道感染”，却开出血栓通注射液，属于超范围用药。

2. **“拒绝万能模板”**：避免所有高血压患者都写“予降压、改善循环、营养心肌治疗”——缺乏个体化依据。

3. **“特殊用药留证据”**：抗生素必须记录感染指征（如白细胞升高、肺部湿啰音）；辅助用药需注明目的（如“丹参川芎嗪注射液用于改善脑供血”）。

**特别注意**：中药注射剂、质子泵抑制剂（如奥美拉唑）、神经营养类药物（如鼠神经生长因子）是医保飞检重点，务必从严把控指征！

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### **第四，规避风险：写好三句话**

1. **病程记录**：“患者拒绝进一步检查/转院治疗，已告知风险并签字”（规避“应查未查”责任）。

2. **出院医嘱**：注明“避免自行调整药物，不适随诊”（减少再入院率）。

3. **诊断排序**：第一诊断必须与主要治疗相符，切忌把“骨质疏松”放在“肺炎”前面，却主要用抗生素治疗！

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**总结**：

写病历不是“完成任务”，而是用文字构建“防御工事”。每一句描述都要经得起三问：

1. 症状和检查能否互相印证？

2. 用药是否有指南/路径支持？

3. 如果明天被飞检抽查，这份病历能否自证清白？

**最后送大家一句话**：规范的病历，保的是患者的命，护的是医生的名，守的是医院的钱！咱们共勉！

谢谢大家！

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（发言稿约900字，实际发言时可配合案例适当调整节奏）