母亲为孩子投保了50万元保额的重疾险
前不久
孩子因暴发性心肌炎不幸身故
保险公司却拒绝理赔
理由是“不符合严重心肌炎”理赔条款
最初只退还1.38万元保费
经过律师介入
最终才同意赔付
这一案例将保险公司推上风口浪尖
也激发了社会对于保单重疾定义的探讨
保险公司：不符合理赔条款
只能退还保费
几年前，上海妈妈张女士在女儿满月后为其购买了一款重疾险，保额为50万，年保费4632元。今年2月，3岁的汤圆因流感诱发暴发性心肌炎，不幸离世，从确诊到去世仅3小时。张女士向保险公司申请理赔，但保险公司方面表示，因不符合严重心肌炎理赔条款，无法按照重疾险合同进行理赔。
根据条款中对严重心肌炎的定义，需满足三项条件：
·心功能衰竭程度达到纽约心脏病学会的心功能分级标准之心功能Ⅳ级，或左室射血分数低于30%；
·持续不间断180天以上；
·以及永久不可逆性的体力活动能力受限，不能从事任何体力活动。
张女士的孩子不满足以上要求，只能退还3年保费1.38万，而不是获得理赔金50万元。
对于身故案例，赔偿标准是“未满18岁身故，赔付已交保费或现金价值较大者”，另外，《中华人民共和国保险法》第三十三条规定——“投保人不得为无民事行为能力人投保以死亡为给付保险金条件的人身保险，保险人也不得承保。父母为其未成年子女投保的人身保险，不受前款规定限制。
但是，因被保险人死亡给付的保险金总和不得超过国务院保险监督管理机构规定的限额。”
法律条款中提到的限额，目前为“不满10周岁的不得超过20万元，已满10周岁但未满18周岁的不得超过50万元”。
为规避死亡赔偿金的限制，一般未成年人购买重疾险时，身故赔偿的限额多为“退还已缴保费”。
事件虽然是个例，却也暴露了保险行业在疾病定义、理赔标准等方面的矛盾，保险公司要考虑风险识别、赔付压力甚至不良因素，而客户寻求的是健康风险保障，如何从风险分担、公平与人文关怀等角度出发找到平衡？
保险赔付标准≠医学标准
张女士因不满保险公司该理赔决定，选择向律师求助。经过律师介入，保险公司最终同意赔付，并承诺同类案件也将按相同方式赔付。
负责此案的上海恒复律师事务所律师黄丹认为，在这个案件中，孩子因暴发性心肌炎身故，保险公司直接就做出“重疾拒赔”决定是不太合理的。
“严重心肌炎这几个字，其实并不是一个独立的疾病的名称，严重只是一个形容词。所以按照条款里面的文义理解，它到底严不严重？按照我们普通人的理解来说，人都已经不在了，你怎么能说它不严重？另外就是条款里面所谓约定了180天，它的本意是排除那些孩子患暴发性心肌炎经过治疗后缓解的情况；但这个案件显然不是一个更加轻的后果，而是一个更严重的后果。所以从律师的角度来看，这个案件是更应该赔付才对。”
法律专家表示，该保险合同条款要求“严重心肌炎需持续180天”，但该病致死率极高，患者多在数小时内死亡。
广东知险律师事务所律师刘瑞提到，这次拒赔引起社会关注最大的一个原因是，医学标准和保险合同的标准不一样。“问题是生病、治疗、病程不是个人决定得了的，人不可能按照合同约定的那种方式去生病。”
有业内人士直言，设置严苛条款实质是保险精算模型控制下的风险规避方式。以少儿险为例，身故仅退保费的设计，将公司成本压缩至极限。而在刘瑞看来，疾病本身与保险之间实际存在三重标准，对于保险公司而言，标准同样成立：
·第一层标准是一个疾病到底能否达到医学上的重疾程度，这层标准是医院来定的；
·第二层标准是保险公司定的，达到了哪种程度，合同才会赔付；
·第三层标准是司法标准。医学标准、合同标准最终都要通过司法标准的检验，要通过法律的方式看合同的约定到底是否合理，是否合法。
个案的背后
行业处理规范更值得深思
上海兰迪律师事务所高级合伙人陈禹彦表示，保险公司最初的拒赔有一定合同依据，但太机械。因为暴发性心肌炎未被纳入现行《重大疾病保险的疾病定义使用规范》，且保险的条款对“心肌炎”限定条件较为严格，而实际病例因病情过急往往达不到这些条件。“死亡已经是疾病最严重的后果。（这些条款）从情理上和医学规律上看，都有不当之处。”
陈禹彦认为，此次事件中，虽然投保人得到了满意结果，但这仅仅是个案上的处理，后续如何形成行业内的处理规范，甚至上升到一定的立法层面，最终让社会有良好参照模板，进行后续同类理赔案的处理，才是更值得反思和深究的问题。
“该事件暴露了保险行业在疾病定义、理赔标准等方面存在的问题，这个问题在司法实践上也普遍存在，除了28项重疾定义内的疾病外，其他疾病基本在理赔时候都会遇到这个问题，希望这个事情能推动行业对相关条款进行优化。”陈禹彦表示。
本案律师黄丹告诉记者，“我理解很多保险从业者对这件事情会持一个反对的态度，他们觉得我们挑战了保险合同的条款，他们认为保险条款本来就是对的，我们不应该不按照条款去办事。但是我认为并不是所有的保险条款都是合理的，法律和保险条款之间的关系其实并不是割裂的，如果这个条款滞后、不合理，那么法律其实应该去予以约束、予以调整。”
对外经济贸易大学保险学院教授王国军表示，破局之路可从“免责式创新”到“共益型生态”，包括从建立动态化条款更新机制开始：“化解重疾险理赔难题，首先要处理重疾险标准问题，中国保险行业协会和中国医师协会在2007年和2020年制定过《重大疾病保险的疾病定义使用规范》，这个规范的修订可以加大频率，比如三年一次修订，把一些新的疾病放进去，这样可能会减少纠纷。其次，保险公司在理赔时要做到合规经营，温暖理赔，给客户一个明确的交代。”
王国军还表示，我们应该知道保险合同的除外责任、保险责任各是什么，在买保险时、索赔时对其认知应该非常清晰；如果权益被侵害，我们应该知道通过哪些渠道，比如说仲裁、诉讼、投诉等等来维护权益。
保险就是这都保那都保，这不赔那不赔
千万不要买保险，除了意外险有点用，其它的都是骗人的，一个买过保险的人给的忠告
这保险合同条款都是为免赔而精心设计的坑啊，买保险是买了个寂寞。国家真该好好管管了，保险的出发点本是好的，但当其成为部分人谋取最大利益的工具时，就背离了保险的初衷了。也难怪美国那个保险公司CEO被当街射杀，杀人者却被美国民众当做英雄崇拜。中国的保险公司不能走美国的路。
我是不信保险的。
保险就是骗
怒批是什么意思！？
投保之前，千好万好，事后理赔，这不赔那不赔那我情愿听天由命也不买保险……
投保收钱的时候咋都行，出险的时候咋都不赔吗？
不买就保险，买了就不保险[得瑟]
保险就是个屁
必需持续180天，且180都处在严重心肌炎。提前死亡是不陪的，必需180天后死亡才配。重要的是必须是180天的严重心肌炎。呵呵，也就是你买了保险就必须按照保险条款去生病，病程发展符合条款才能理赔。
搞保险推销的时候真的把你当亲人，想方设法把你的钱哄成保费成业绩变提成。理赔的时候却完全是另一幅面孔，客户象是来保险公司乞讨的。你骂他们诈骗保费好象那些人个个死脸厚皮可惯得很，都若无其事的好象见怪不怪。这些人天天经历这种场面都赢麻了，这时候没必要再理睬你，你确实无趣只得自己自认倒霉。除非你咬牙不买保险，一开始就不相信他们，你坚持不跟骗子打交道被骗的概率可能很小。那一年，我们兴冲冲的拿着保险合同去保险公司领返还款。合同上说的机动车三年无理赔事故返还第一年保费的百分之十五，去了保险公司他们说以总公司的通知为准，前面的不算，从新的年份算起。怎么骂他们都一个个无动于衷。哈哈！想领保险公司的返还奖，现在想起来当时多幼稚？
保险挣钱的方式就是去计算不赔付的概率，你要让他去增大这个赔付的概率，那他只有去死，他还怎么活下去。
都是一个妈…相煎何太急？
引进国外保险入境吧
保险吗？本来就是简单的合约非得整成复杂的大篇幅，玩的就是文字游戏，目的就是要混搅投保人辨别真假的手段，一旦发生事情的时候总能从中找出几条拒绝兑现的理由。除了意外保险以外其他的都是假的，尤其是医疗保险，根本就是玩弄文字游戏。
保险公司就是咋骗集团
保险公司太多坑，岂是百姓能了解的！希望政府加强辅导和监察，还百姓安宁更是长选帮助解决政府困难！
同样，人不可能按照医院的规定去生病吧？？医改也要切合实际吧？
疾病险确实是很坑。像我之前买了一个人保，他说没事，可以，可以，结果后面我去找他们官方的客服，我就直接给他说我体检有哪些问题，然后他们马上就说不能买了。然后你买了钱就打水漂了。虽然说没达到严重的定义，但是达到严重定义他也不会赔的。后面我去支付宝上面。输入了我身体的情况之后，人家客服推荐的智能推荐的一个带病投保的。他就说了你这些体检出来的问题恶化了之后，保险也赔。像这样子你还好一点。你自己买的明明白白，不会像那些卖保险的给你买，之前这赔那赔，等到要赔的时候又说这里不行，那里不行了。还有一个买保险的时候，确实只有小孩子没有生病的时候就买。这样子就没有医疗记录，你就可以一直买，像我们成年人有过医疗记录了，或者你体检了，你身体有什么毛病都查得到的，到后面你去。理赔的时候他就会来说你是投保之前就有这个病，就拒赔。
保险都是吃人不吐骨头，只是为了赚钱，打着亮招牌
保险不应该设置很多赔付条款，应该住院后诊疗费用超过一万至五万赔付多少，超过五万至十万赔付多少，超过十万至二十万赔付多少…..以此类推！
真的不要买保险，买是天下无敌，理赔却是举步维艰。啥原因？就是将文字复习化，去到咬文嚼字程度。这叫保险吗？什么叫保险？就是发生危险时得到理赔。例如本文出现的重疾，应以医学确定的为准，只要是重疾就要理赔，简单而明白，点解要在保险条款密密麻麻地去说明哪些才是理赔，而造成保险公司避责？
我是不相信保险的，就是挖了一个坑等你跳，出了问题这不保那不保。
论玩文字游戏普通人是玩不保险公司的[得瑟]
确实不符合，还没满180天就挂了，不符合理赔条件
保险公司=骗保公司[呲牙笑]。
最不保险的就是保险，什么保险都不能买，遇到卖保险的亲戚，直接断绝关系
可以说，保险条文设计，都是陷阱重重，世界上能全部看懂、并准确地理解保险条文的，可能只有条文设计者本人！
我一直觉得买寿险和理财类保险是保障保险公司的未来收益，更是购买人给自己开的一个风险敞口。一旦你付了第一笔费用，那你最好能保证今后几十年都有足够的收入来保证保费的支付，同时你还要祈祷保险公司在你出保前不倒闭。很多寿险推销员会说你愿意掏钱买一年有效期的车险在车子上面，却不愿掏钱买长期有效的寿险在自己身上，其实这是偷换概念：车险是按年度支付和保障的，里面没有中长期溢价，而寿险报价中报告长期保障的溢价，且前期支付的保费成为沉没成本，这是很可怕的。
人民日报也批不到点子上[捂脸哭]
保险公司的套路太深！忽悠、失信于人民群众！
所以还买什么保险，都是垃圾
“并承诺同类案件也将按相同方式赔付。”保险公司的意思：患者也得像汤圆小女孩那么大，也是几个小时离世，就叫同类案件，否则不算同类案件。这些保险公司其实和诈骗没什么两样，而且官司输了，也只是正常保险赔付，根本没什么惩罚
千万不要买保险，买的时候说得像花一样！有事情的时候这不行那不行，保险推销员就是骗子！很多条款故意不说，买的人绝大部分不懂！很容易掉入陷阱！
希望能趁这次机会，好好把保险行业抖出来晒一晒，让他们在阳光下运行。
除了车险，坚决不再买任何保险！
普通人投保，保险等于诈骗，诸多条款细节和程序，就能玩残你
重疾险你得癌还必须是重度[笑着哭][笑着哭][笑着哭]
想尽办法骗你买，挖空心思不给赔
你不要说是保险公司，文件都说了是按照国家规定，懂了吗是国家规定
老人摔倒骨折，有个保险经理认为，老人有骨质疏松，是疾病，容易骨折，不属于意外赔偿范围。
中国保险垃圾！！！
这种保险公司已经成了骗子公司
坑蒙拐骗
就应该重罚，一但发现恶意不赔付，直接十倍赔偿加罚款就好了，最坏才正常赔付，助长恶势力呢啊
买个保险，非专业人士那些条条框框30天你都读不懂，国家该出手约束它们了
全国人民能达成统一思想的事并不多，保险绝对算一个。这个行业被他们自己搞坏了，平常生活中反正很少听到有人信保险的。
那就没办法了，谁让你没有按照合同得病了！！拒赔！！！！！！
医保，保险，一路货色
保险就是忽悠[睡觉]
外国保险公司：一成费用，一成税收，一成利率，七成赔付。中国保险公司：三成费用，一成税收，五成利润，一成赔付。这点赔付有时还要上法庭[汗][汗]
我和我媳妇12年结婚时办了几份保险，轻病大病保了一大堆说是最全的险种，15年的时候我媳妇得了肺炎住了一个月院，我琢磨着应该能用保险了，然后保险公司说不包括在轻病重病之内，必须得指定的肺炎病种才行……真的无耻
保险就是空手套白狼。真出险了，各种条款限制、减免，总之就是不赔、少赔
以保险的名义来去诈骗，所以保险公司都有庞大的律师团队！当险种存在风险拒绝承接，看看车强险就知道[得瑟]
中国的保险就是个骗子，还有好多人看不明白
不是本科以上，读不懂这篇文章！保险合同是博士级论文[点赞] [点赞][点赞]
发现没，日报对上这些垄断资本巨头也就那么回事！
保险就是合法诈骗而已
我对中国各种行业深感遗憾，太恐怖了，各种坑各种套路无处不在
保险如果能做到后顾无忧，民众的消费也能上去！
人民日报：没事别举我的旗子，我担不起你更担不起
aaaaa
中国保险比银行还坑[笑着哭][笑着哭][笑着哭]
的确不能按照合约的方式去进行。可你们按照合约收税了。现在蹦出来当好人，当初在哪里
“核心玩法被人家说破了，没法搞了！”
连学校学平险，保险公司都拖三拉四，一次打交道之后，对保险公司是痛恶，不论保险公司宣传的在玄乎，也不买保险，都是骗子
保险：我不可能真的赔钱！！一个玩笑话，你非得当真！！
除了必交的医保，这些乱七八糟的保险要远离。
又如何？？有用吗？？你们在唱黑白脸吗
说句实话，比社保强
50万是用于看病给医院的钱，避免看不起病，不是寿险给的的死亡赔偿金，因为法律不允许超过限额。
汽车保险买不买？养老保险买不买？出外打工意外保险买不买？？
除了车险，社保，其他保险一概不信，都是骗人的
国内几大保险公司赚的盆满钵满，到底是些什么人在给他们送钱
除了车险靠谱，别的都是忽悠人的，特别是医疗保险，那些条款绕你找不到北，甭指望保险公司赔。因此结论不卖
本世纪最大的谎言就是：保险
就2样不赔：这不赔，那不赔。其他都赔
良心发现。
中国的保险除了车险剩下的基本都是骗子
好像出车祸，当时没死，在医院抢救了后才死的，都不赔
这个问题属于诈骗的另外一个变种，没事就赚钱，有事就赖皮。
但医保可以让你安照他说的报销
中国的所有保险公司是世界上最大的骗子公司，鉴定完毕。
真的，标题是真的就是真的！
在中国，保险几乎是诈骗的同义词
政府该管管了，最没职业道德的就是它
卧槽，人民日报发声，这是怎么了？要知道，保险基本都是国有控股的哟！[得瑟]
保险都是骗人的！多少人交钱，少数人收益！特别是太平洋金佑人生！
保险就是骗钱，除了车险有点用。疾病险到处都是坑。
每个行业都被这些人做成烂摊子，社会风气带坏，坑蒙拐骗
保险不愧是传销的祖宗[得瑟]
都什么年代了，居然还有人信保险，买保险？！除了国家规定的强制险或者企业组织规定险种，任何其它保险都不要碰。
保险是天坑，谁买谁上当！！！！
保险就是个笑话。除了社保。
社保对慢性病可以开28天的药，而保险公司限制14天的药，明显与国家政策不符，国家应该治理一下
保险公司就是骗人公司？
千万不要相信国内的保险是为给你保障儿设计的！
我妈八十岁中风出院后，不到十天又住院，医生说出院后又住院，不足十五天的，医保不给报销，不知道是不是这样，反正现在还住医院，先治好再说
脑袋让驴踢了才买保险