编者按

高血压和慢性肾脏病（CKD）是两种互为影响的疾病，高血压可在无形中对患者心脏、肾脏等重要器官造成严重的、不可逆性损伤。对于高血压伴慢性肾脏病患者，如何安全有效降压？近日，CCIF&CCPCC 2024大会上，本刊特邀山东大学齐鲁医院卜培莉教授分享了她的观点。

《国际循环》：CKD与高血压是相互影响的两种疾病，对于这部分患者应如何安全降压？

卜培莉教授：我国高血压人群庞大，根据《中国心血管健康与疾病报告2021》中提出，目前我国现患高血压人数达到2.45亿人，实际上有1/3的人可能合并CKD。所以，这两个都是庞大的人群，对他们的降压，特别注重安全有效。

高血压和CKD相互影响，高血压通过血液动力学、肾小球滤过率等情况，导致CKD的发生，CKD发生以后又进一步激活RAS系统，以及激活其他通道，包括对祖细胞的干预影响，导致肾功能进一步恶化。所以，两者相互影响。在治疗中，既要保证安全，又要很好的降压，实现双达标，即血压达标以及蛋白尿或肾功能保护达标。

对于DKD患者，有证据表明更低的血压控制可以降低ESKD和死亡率，尤其对于大量蛋白尿的DKD患者。

如何安全降压？首先，在整体心血管、高血压指南中均提到，如果合并肾损害、CKD等，要把血压降得更低，总之，要强化降压，同时还要关注肾功能，关注蛋白尿，选择对蛋白尿有作用的药物，例如RAS抑制剂以及新药SGLT-2抑制剂，这样才能保证有效降压和肾功能安全。

《国际循环》：关于高血压伴CKD患者的降压治疗时机和控制目标，相关指南有哪些推荐？

卜培莉教授：在2023年KDIGO指南中特别提到，因为高血压患者较早就发生慢性肾脏病变、肾功能减退、蛋白尿，因此要尽早启动降压治疗。基础用药首选RAS抑制剂，这类药需要滴定，针对这一情况，有证据显示，例如DAPA-CKD研究显示，SGLT-2抑制剂可以很好的延缓肾脏病进展，减少蛋白尿。通过这些证据我们看到应尽早启动降压治疗，或同时启动SGLT-2抑制剂以及RAS抑制剂，它们的作用可以互补，同时作用使得肾小球内压降低，能很好改善肾脏的功能，减少蛋白尿等，因此及早启动降压是最好的方法。

血压目标值是小于130/80 mm Hg。如果出现蛋白尿，甚至可以达到120/70 mm Hg以下的数值。2024 KDIGO正式版指南：强调更为严格的血压控制（相较于2012版指南）。KDIGO建议高血压和CKD成人在耐受的情况下，使用标准化门诊血压测量，将目标收缩压控制在<120mmHg（2B）；对于身体虚弱、高跌倒或骨折风险、预期寿命非常有限或有症状的体位性低血压的患者，可考虑使用强度较低的降压治疗。

中国80%以上的CKD患者发生蛋白尿，且超过50%患者存在大量白蛋白尿（UACR＞300mg/g），蛋白尿增加会增加包括心血管疾病在内的各种并发症发生风险；CKD进展和并发症会进一步加剧患者死亡，减少蛋白尿可有效控制心肾相关疾病进展。即使患者仅存在微量白蛋白尿，降低UACR也可实现心肾获益。

2024 KDIGO指南：无论eGFR如何，UACR≥30mg/g的CKD患者需开始/维持治疗。

因此，虽然蛋白尿没有达标之说，但应该“越低越好”。

《国际循环》：目前，高血压伴CKD患者的治疗措施有哪些？

卜培莉教授：高血压以及CKD实际上都需要改善生活方式，首先，最重要的一项就是要低盐饮食，清淡饮食，减少动脉硬化，减少肾脏疾病的发生；第二，要适当运动，通过运动降低血压，减少对肾脏的损伤，一般要求中等强度的运动，每周至少运动150 min左右。第三，要戒烟限酒，这也是针对高血压容易发生动脉硬化，降低血压可以减少动脉硬化的发生。此外，要给予很好的睡眠管理、心理管理，以及体重管理，保持适当的体重等。这些都是高血压以及慢性肾病的生活方式管理。

药物治疗方面，在降压药物的选择以及肾脏保护方面，基石药物是RAS抑制剂，例如ARB、ACEI类药物。RASi是目前高血压合并CKD患者的主要治疗方案，可显著降低蛋白尿水平以及白蛋白尿发生风险，但在RASi标准治疗基础上，CKD患者仍存在肾病进展和心血管残余风险；

新药SGLT-2抑制剂：继RAS之后的一项大型DAPA-CKD研究显示，DAPA-CKD研究是首个纳入广泛CKD人群的SGLT2i肾脏终点大型临床研究，入组的CKD患者中约96%合并高血压。研究结果表明，SGLT2i显著降低主要心肾终点风险39%，降低全因死亡风险达31%。SGLT2i显著延缓CKD患者eGFR降低，延缓CKD患者进入ESRD时间6.6年。在ACEI/ARB基础上，SGLT2i可额外降低CKD人群UACR达29.3%。因此，SGLT2i可以改善肾脏功能，延缓CKD的进展，有效地改善高血压合并CKD患者的临床结局。对合并CKD的高血压患者：2023ESH高血压指南推荐ACEI或ARB起始降压治疗，且在RASi基础上联用SGLT2i可进一步降低CKD患者血压。由此，ESH指南和KDIGO指南都给出了SGLT2i 1A类推荐，作为CKD患者的一线基石药物。SGLT2i与RASi机制互补，协同增效，二者联用才能最大程度改善CKD患者预后。因此，应及时启动这两大类药物，降低血压，保护肾功能，降低高血压合并CKD患者的心脑血管事件。

专家简介

卜培莉教授

山东大学齐鲁医院

山东大学齐鲁医院心内科主任医师、山东大学教授、博士生导师，二级教授、山东大学齐鲁医学院杰出医学专家、内科教研室副主任、山东省十佳女医师

中华医学会心血管病学分会全国委员及女性健康学组副组长

中国医师协会高血压专业委员会常务委员及代谢学组副组长

山东省医学会心血管病学分会副主任委员及高血压学组组长

山东省医学会心脏康复分会副主任委员及高血压学组组长

山东省研究型医院协会心血管慢病管理分会主任委员

中国高血压联盟常务理事

中国医疗保健国际交流促进会高血压分会常委委员

国家心血管病中心高血压专病医联体副理事长

国家标准化心血管专病中心山东省高血压中心主任

中国健康管理协会高血压防治与管理委员会副主任委员

中国老年医学学会高血压分会常务委员

山东省心衰联盟专家委员会副主任委员

中国中药协会微循环用药专业委员会副主任委员

FACC

承担或参加国家自然基金、973前期课题子课题、国家重点研发项目子课题等10余项，获高校科技进步奖二等奖一项

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（来源：《国际循环》编辑部）