二、临床运用

1.基础

熟记各种病征的主证是运用抓主证方法的基础，是基本功。刘老师说，要善于抓主证就要多读书，多记书。书本中记载着临床医家的宝贵经验，记载着他们在长期的临床实践中发现的各种病证的主证。如果医生的记忆中没有储存足够的主证，那么要抓主证就只能是一句空话，他指出，《伤寒论》《金匮要略》《医宗全鉴·杂病心法要诀》以及金元四大家和温病学家叶、薛、吴、王的著作具有很高的价值，其中的重点内容应该反复学习并牢记于心。他对这些书中所载的各种疾病的主证烂熟于心，故在临床上能运用自如。

2.程序

刘老师的抓主证可以总结为“以主诉为线索，有目的地和选择性地诊察，随时分析、检合”这样一个程序。

将这一向话分解开来，也就是说围绕着患者的主诉，通过四诊方法有目的地、选择性地收集有辨证意义的临床资料，并且随时与自己记忆中的主证系统进行对照比较、分析检验，以判断两者是否吻合。

在这种诊察和检合过程中，他的思维十分灵活，充分考虑各种病证的可能性，而绝不是拘泥、刻板的。一旦收集到的脉证已经符合某个病症的主证，就当机主断，迅速处治。这里举一个典型案例来说明刘老师的抓主证方法。

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验案：张某，女，40岁，1991年12月18日初诊。患者主诉上腹部痞满不舒。这是一个常见症状，在很多病证中皆可出现。刘老师首先考虑的是半夏泻心汤证一类的寒热错杂痞，故进一步询问呕恶、肠鸣、下利等症。当这些症状呈阴性时，刘老师转又询问冲气、胸闷、心悸、头晕诸症，以判断是否属于水气上冲病证。患者回答头目眩晕，胸闷胁胀，但并无心悸、气冲感觉。从现有的症状看来，少阳胆气不舒之柴胡证的可能性很大，故刘老师又追问口苦这一少阳病的特异性症状，并联想到太阳表气不开的合并病变，进一步询问项背强痛、四肢疼痛或麻木二大症状。诊察结果表明这些症状都是阳性的。于是刘老师抓住心下痞结、口苦头眩、胸闷胁胀而肢麻的主证，确定张某所患为太少两病的柴胡桂枝汤证，处以柴胡桂枝汤，7剂。1周后患者来述，服药1剂而通体轻快，7剂服尽而诸症大减。

这一案例清楚地反映出刘老师抓主证的完整程序。

刘老师指出，在运用抓主证方法时，必须注意下面几点。

(1)不必悉具：一般说来，书本上所记述的主证是典型的，而疾病的实际临床表现往往是变化的，在多数情况下都不像书本上记述的那样完备。这就要求医生能够以少知多，以点见面，仅仅依据少数的主要脉证即可作出诊断。

刘老师反复强调，《伤寒论》“但见一症便是，不必悉具”是一个具有普遍意义的原则，也是抓主证方法的一条重要原则。临床抓主证时，不可强求全部症状的出现。否则就会作茧自缚，必致寸步难行。

如他治一女性患者，口苦经年，此外并无他症。刘老师认为这是胆火上炎的反映，是少阳小柴胡汤证的主证，于是便抓往这个主证，投以小柴胡汤原方，服药3周而其病告愈。

又如他治一患儿，身面浮肿而浮脉。刘老师抓住这两个主要班状，确定其病为水气外滥肌肤，遂用越婢汤加味发汗散水，1剂肿减，再剂肿消。

(2) 删繁就简：如果一位患者的症状很多，表里上下、纷繁复杂，这时医生就不能“眉毛胡子一把抓"。而是要用“特写镜头”"，抓住其中的儿个主要症状，依据这几个症状投方施治，刘老师说这叫作“于千军万马中取上将之首”。

(3) 辨别疑似：病症的主证大多是具有特异性的，但也有两两相似者，需要细心辨析。若辨之不明，轻易地依照表面上的“吻合”而“抓主证”，必然失之毫厘，差之千里。

如―孙姓老妪，四肢逆冷，心下悸，小便不利，身体振振然动摇。我辨为阳虚水泛的真武汤证，投真武汤，初服疗效尚可，续服不唯不效，反增烦躁，刘老师指出，真武汤证阳气虚衰，水饮泛滥，必见舌苔水滑，神疲乏力；今患者性情急躁，舌红脉弦，当为阳郁之证。遂改投四逆散疏气解郁，诸证大减。刘老师要求我们在抓主证时要细心，要多考虑几种可能性，就是叫我们避免因主证相似误诊。