这是一个不得不说的病案故事，希望借此警醒大家，包括医生。

沈明（化名）是一名来自外地的胃癌患者，他找到我时，腰部疼痛已经很剧烈，是妻子扶着进诊室的。我查看了他带来的当地医院腰椎磁共振片子和报告，提示多发骨转移，腰3椎椎体破坏最明显，随时会有压缩性骨折可能。

查阅他带过来的当地医院诊疗记录并通过详细询问病史，了解到他之前是因为上腹部不舒服，在当地医院做了胃镜活检，诊断为胃低分化腺癌。术前除了安排简单的胸片和肝胆B超检查外，没有安排其他更多的分期检查就进行了手术。比如骨ECT扫描，这个当然不是所有病人一定要做的常规检查，但问题是他在第一次就诊时腰部就已经有酸胀不适，而医生却并没有引起重视。

另外，他的血生化检查中的碱性磷酸酶明显升高，尽管这个指标并没有特异性，但癌症病人如果明显升高，又没有其他可明确解释的原因，就应该要注意除外骨转移，至少要考虑到这个可能，而不是完全无视。

据沈明的妻子说，还是托熟人找关系，找的是那家医院最好的外科医生做的手术，说手术做得相当成功。

手术本身确实很成功，但在专业人士眼里，光手术做得漂亮远远不够，还要看到全局，而不只是手术操作本身，手术做得好当然值得称道，但如果仅仅如此，最多只是个手术匠而已。

一个优秀的外科医生，不只是手术要做得好，更重要的是对治病的全局安排，有全局意识整体观念，知道什么该做，什么不该做，什么时候可以做，什么时候不可以做，注重术前全面评估，不只是病人对手术耐受程度的评估，也包括全面分期检查。

术前不做认真的分期检查，急着做手术，这还真不是个案。食管癌、胃癌不做超声内镜检查，怎能有较为准确的T和N分期？没有准确的T和N分期，又如何能做到精确的治疗安排？

当然，有的医院没有超声内镜设备，条件所限，则要另当别论；有的病人或家属由于不愿等待，认为检查是耽误时间所以拒绝做检查，图省事图省钱，不听从医生安排，这也是另一回事。但医生要讲明利害关系，尽可能去做病人和家属的工作。

还有，对病史不详细询问，或者上级医生过于相信下级医生，手术前不亲自询问和详细检查病人，对提示可能存在远处转移的一些蛛丝马迹视而不见，怎能不漏掉可能隐藏的远处转移？

如此，手术做得越漂亮，伤害越大，还不如那些手术做得不好的医生，至少因为他技不如人，可能更谨小慎微，胆子小，不敢做，反而可能避免了那些本就不该做的手术，或者会建议转上级医院。

方向错了，只能是南辕北辙，车越好，跑得越快，离目标越远。

沈明的情况就是这样，当然，不是说这个医生主观故意，没有哪个医生不想把病治好，他肯定不是主观故意，只是因为缺少全局意识、整体观念，对术前检查和分期不够重视，或者毕竟由于长期待在基层医院，诊治水平（是指综合诊治水平，不是仅指手术本身的操作水平）和经验有限，所以总体上也是可以理解的，不可能要求二级医院、县级医院跟三级医院、省级医院一样的水平。

沈明沉觉得自己命不好，因为那里的医生告诉他，他的这个癌症太凶险，手术后很快就复发了。手术后才一个月不到，因为疼痛越来越明显，一做检查查出骨转移，这其实不叫复发，而是术前漏检，手术前极可能已有骨转移，因为有明显的提示迹象，比如腰背酸痛，比如生化检查中的碱性磷酸酶明显升高，这些都是较明显的提示，可惜并没有得到重视。

如果做了相应的检查，明确了骨转移，这所谓的“根治手术”就并不必要做，不该做的手术却做了，病人受到的伤害更大。

当然也有的病人，尽管在术前做了全面检查也没有查出转移，但在手术后仍很快发现转移，这是肿瘤本身的生物学特性以及目前检查手段的局限性决定的，就算是顶级大医院也可能查不出来，我们能做的是尽量考虑全面一些，主观上努力了，客观上由于疾病本身或医学本身局限，那是另一回事。

有的医生把本不该切的肿瘤给“根治性”切了，那些该根治性切除的却又可能切得不彻底，或者手术前本该先做新辅助化放疗或转化性的化放疗，却急着做了手术，或者手术后本该做的进一步辅助治疗，也被粗暴地无视了，这些都是典型的个人技术至上和经验至上、没有综合治疗理念的表现。

一把手术刀，懂得如何切，切得漂亮，但不懂得该不该切，不懂得什么时候该切，很可能走向反面。作为医生，要警醒；作为患者和家属，也要主动学习并积累基本的医学常识，才能多一层保护。

治疗策略比治疗手段本身更重要，好医生的标准也绝不是只懂得治疗手段耍得好、耍得漂亮，还要具有全局观念、整体意识、懂得治病策略安排，正如将军不一定是枪法最好的人，但一定是懂得如何调兵遣将、懂得适时进退的人。