医生诊病

就像警察破案

有的案子线索明显，轻而易举就能破案

有的案情复杂，可谓谜雾重重

甚至毫无头绪，破案难度大

有时甚至破不了的案，成了悬案一宗

魏某是某县中学的一名高级教师，据他说，在一次聚会时，有个朋友突然盯着他左看右看，然后说：“你的左脖子怎么看着有点跟右边不一样？”他当时还以为朋友开玩笑，拿他寻开心，于是学着对方的语气故意反击：“咦，你的右边脖子怎样看着跟左边脖子也不一样呀！”朋友认真地说：“我可不是开玩笑，说的是真的，不信你摸摸看。”

魏某开始还不信，但看朋友认真的样子，还是下意识地摸了摸脖子，果然左侧似乎摸到一个硬硬的突起来的东西，当时心里就咯噔了一下，心想：“平时怎么没注意到呢？坏了，会不会是长了瘤子？”朋友提醒他说：“明天去医院检查一下吧。”

魏某是个遇事放不下、一向心事很重的人，当天晚上就失眠了。次日，他不敢耽误，去了当地的县医院检查。医生摸了摸，跟他说，摸着有点硬，像是不好的东西，于是给安排做了彩超检查和左颈淋巴结的活检，等了两天，连续熬了三个不眠夜，终于等到了最后的病理检查报告，结果提示是左颈淋巴结转移性腺癌。妈呀，一听得“癌”了，还是转移性的，魏某吓坏了，慌神了，当天就和老婆急匆匆赶到我们医院，来到我门诊。

魏某得的是癌症，而且是腺癌，这是肯定的，就像某个人做了坏事，被抓了个正着，这是没有疑问的，但现在的问题是，抓住的这个坏人，并不是真正的幕后元凶，不是祸头，也就是说，癌症的发源地还不清楚。

我将他收入住院进行检查，开始“破案”...

首先我让家属回县医院病理科去借已经染色的病理切片和活检组织蜡块，如果借不到蜡块，切一些未染色的白片拿过来也行。借阅已经染色的病理切片，目的是为了核实当地县医院的病理诊断，也就是确认是不是癌，是不是转移性腺癌。借组织蜡块，或者未染色的白片，目的是为了能够在我们医院病理科进一步检查，比如重新染色进行病理形态学检查，并视情况加做免疫组化以协助判断转移癌的可能原发灶来源地，也就是说，如果颈部的肿大淋巴结确实是转移癌，那么它是从哪里转移来的？弄清楚这个问题很重要，对治疗策略方案的制订起着举足轻重的作用，因为癌症的治疗方案是以原发癌来安排的，比如，同样是颈部淋巴结转移癌，如果原发灶是肺，则归为肺癌颈部淋巴结转移，按肺癌来治疗；如果原发灶是胃，则归为胃癌颈部淋巴结转移，按胃癌来治疗。很显然，肺癌和胃癌是不同的癌症，它们的治疗策略、理念、具体方案和预后都不一样。

一开始县医院不同意外借，这个可以说是很普遍的现象，很多基层医院不肯外借病理切片或蜡块，估计是怕诊断跟上级医院有出入，担心病人闹事。这个担心本来是不必要的，基层医院诊断水平有限，误诊率稍高一些也是可以理解的，又不是主观故意。其实不管哪级哪层的医院，古今中外，都存在误诊的可能性，只是概率大小的问题，甚至可以说，误诊永远是存在的，因为人类对疾病的认识永远是不完整的，只是有限的认识。而且，即便诊断跟大医院的不一致，但并没有开始损害性的治疗，这种误诊是完全不必担责的。

后来通过我们医院的医务部提供需要借片的书面证明，最终借到了染色的病理切片，并切了几张未染色的白片。经过我们医院的病理科会诊染色的病理切片，结果维持原来的诊断，也就是说“左颈淋巴结转移性腺癌”这个是肯定的，但多加了“低分化”几个字，补充了一些信息，提供了癌症的分化程度信息，癌症的分化程度越低，就表示它偏离正常就越远，这无形中其实给临床寻找原发灶增加了难度。为了给寻找原发灶提供线索，病理科把从县医院借来的白片进一步做了免疫组化，可惜的是，最后的结果并没有提示原发灶的可能来源地倾向，这下问题就变得扑朔迷离有些复杂了。

这条线索断了，怎么办？我们就只能从临床去找“破案”线索。魏某是中年男性，职业是教师，吸烟，结合年龄、性别、职业和吸烟史，肺癌当然是最大的“嫌疑”，其他如鼻咽癌、食管癌、胃癌等的可能性次之，大肠癌、胰腺癌等当然也有可能，但分析一下，鼻咽癌、食管癌以鳞癌或未分化癌为主，腺癌相对较少，大肠癌和胰腺癌以腺癌为主，但转移到颈部的概率相比来说要小一些。所以，除了“肺癌”这个最大的嫌疑，另一个重点嫌疑是胃，其他的当然也有可能，但不妨先放一放，正所谓，全面侦察，重点突破。

基于以上分析考虑，我优先给他安排了胸部CT、食管胃镜等检查进行重点初筛，为了不耽误时间，其他检查也同时进行预约安排，中间视情况进行恰当的调整。

这么一折腾，一个星期就过去了，病人和家属着急了，认为时间耽搁久了，说既然已经诊断是癌症，为什么还等这么久？做这么些检查？要求我给他开始治疗。作为医生，当然不能完全受病人和家属的情绪所左右，该有的原则还是要有的，这是对病人的保护。尽管他一来住院时就给病人和家属交过底，这个时候，我也只有再次耐心跟他们解释，毕竟癌是长在病人身上，病人和家属心里着急也是非常能理解的。

说起这个“原发灶不明的癌”，确实让人特别纠结。没错，它是癌症，这点是肯定无疑的，因为经过活检病理检查确认了，前面说了，这是癌症诊断的金标准。但它是转移癌，从哪里转移来的？这个却是不明的，医生当然要想方设法通过各种检查手段查找它的原发灶，警察抓到一个坏人，只是知道这个坏人做了坏事，但他的幕后指使人是谁？指使他出来做坏事的“老大”在哪里？警察当然不能简单地把这个抓到的坏人枪毙掉了事，除非万不得已，否则必须要尽最大可能想方设法去查清楚幕后真凶，以除后患。多数时候借助线索的帮助，通过针对性检查很快就能找到原发灶，有时线索有限，通过大排查式检查，最后弄清楚了原发灶，但还是会碰到找不到原发灶的，再厉害的警察，也有破不了的案。

为什么非要费这么大的力气去查清楚这个转移癌是从哪里来的？管它来自哪里，干掉它不就了事？这，当然不行！治病不能简单粗暴处理，前面说过，不同来源的癌症，治疗的策略方案和预后都是不一样的，查清楚了它的原发灶，心里就更有数，治疗起来就会更有针对性，癌症的治疗是按原发灶来进行的。

但想弄清楚，得要花费时间和金钱，有的病人对这个非常不理解，有时半月甚至一月也未必查得出，病人和家属就急了，骂医生没良心、缺德，故意做没用的检查，故意拖延病情，为的就是赚钱。即便医生反复解释，有的病人和家属也还是不能理解。病人和家属烦躁，医生也纠结痛苦。怎么办？医生能做的只能是尽量查明原发灶，但有的癌症可能根本就没有原发灶，只表现为转移灶，或者说原发灶太微小，以现有医学手段，不管你怎么查，都查不到。这个时候，那就不必纠结一定要查清楚，不能死抱着“不弄清楚就不治疗”，不妨就按“原发灶不明的癌”来治疗，不然一直查下去或被动等下去也不是明智之举。

魏某就属于这种情况，做了胸部CT，肺部没发现问题，初步排除肺癌（其实不能完全排除），做了食管胃镜也没发现问题，两个最大的嫌疑都没发现问题，少见的情况当然也得考虑，于是又给安排了鼻咽镜，腹盆部的检查，肠镜等，也都还是没发现异常。主要的排查工作其实基本完成，这个时候可以基本认为这确实是个原发灶不明的癌。经过跟他商量，结合他本人意愿和家属的意见，最后还做了PET/CT，这个一定程度上算是寻找癌症原发灶的终极一招（事实当然也并非如此，PET/CT并不是万能的，也没有那么神奇，它的局限性其实也是明显的），结果仍是一无所获，没有发现颈部淋巴结以外的任何病灶。经过以上种种检查，没有发现原发灶，也就是说，他只有颈部的淋巴结转移灶，最后的诊断只能是：左颈淋巴结转移性低分化腺癌（原发灶不明）。

当我跟魏某谈话时，把情况如实告知，最开始他是急着治疗，现在他反倒纠结了，也烦恼了：这个癌症不知道是从哪里转移来的，那怎么治疗？用什么方案治疗？按什么癌症来治疗？可以手术吗？怎么可能搞不清楚从哪里转移来的？如果搞不清楚，为什么白费这么多的时间？等等一系列问题。我想他的问题，是所有碰到这种情况的病人和家属的共性问题。这种时候到底应该怎么办？答案是：开始治疗！再查下去没有必要。有的人会说，这不白耽误时间吗？早知道这样，一开始就按你说的“原发灶不明的癌”来治疗，既省时省力省钱。这显然是逻辑思维的问题，你找都没有去找，怎么知道找不到原发灶？只要努力了，最后确实是找不到原发灶，唯有在这种情况下，我们才可以真正认定为“原发灶不明的癌”。

原发灶都找不到，怎么治疗？按什么癌来治疗？不是说癌症治疗是按原发灶的癌种来进行治疗吗？这个确实如此，但不是查不出原发灶吗？是没办法的办法，是无奈，尽管悬而未决，但必须处决，总不能抓到一个坏人因为找不到他的幕后老大就放了这个坏人，当然还得要去处理他，警察的侦破能力不是万能的，同样医学也是有局限性的。当然，这个是没办法的办法，但也不是随意乱处置。其实，权威的癌症治疗指南专门列出了所谓“原发灶不明癌”的治疗指引，也就是说，对于这种“原发灶不明癌”在确实找不到原发灶的情况下，不妨就把它视作一种特殊生物学行为的独立癌种，然后按照相应的治疗规范指南去治疗。具体如何治，这个很专业，也不是三言两语可以说清的，建议听从专科医生安排。

专门把“原发灶不明癌”这个问题单独提出来讨论，目的就是要大家明白，如果万一你或你的家人亲朋好友得的是这种“原发灶不明的癌”，建议保持耐心，配合医生尽最大可能去查明原发灶，这个是非常有必要的。但这个需要时间，甚至时间可能比较长，你要理解医生，去配合医生，如果你不理解不配合医生，那好，医生也就只能跟你说，那就不查下去了，按“原发灶不明癌”来治，这个尽管也有治疗规范指南可供参考，但治疗的针对性会稍差些，正因为如此，我们还是要尽可能弄清楚原发灶的所在。

有的病人就是不理解，你们医生吃什么饭的，得了癌症，连它是哪里来的都查不清楚，你这医生水平太次。特不知，有的转移癌确实就是查不出原发灶，再高端的检查也查不出来，这正是疾病的复杂性所在，也是医学的局限性所在。

该努力的时候要去努力争取，要尽最大的可能去查明原发灶，努力不一定会有结果，但不努力肯定没结果。如果努力了，仍是查不出原发灶，该放手的时候也要放手，明明不可能，不放手又能如何？适时进，适时退，方是上策，方为智者，才是真正的尊重医学，善待自己。