近日，惠州市惠城区应急管理局公布《惠城江北**广场项目“8·31”一般高处坠落事故调查报告》。

报告全文如下——

惠城江北**广场项目“8·31”一般高处坠落事故调查报告

2023年8月31日9时许，惠城区江北街道**广场项目工地发生一起工人受伤事故，造成1人受伤。

惠州市人民政府《行政复议决定书》（惠府行复〔2024〕366号），撤销惠城区人民政府于2024年3月31日作出的《关于对惠城江北“8·31”高坠受伤事故调查报告的批复》（惠城府函〔2024〕108号），责令惠城区人民政府在法定期限内重新作出处理。

依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的有关规定，2024年11月4日，惠州市安全生产委员会办公室对该起事故调查处理工作挂牌督办，2024年11月11日，惠城区人民政府成立了惠城江北**广场项目“8·31”一般高处坠落事故调查组（以下简称“事故调查组”），由区安委办主任、区应急管理局局长任组长，区公安分局、区住建局、区总工会、区应急管理局，江北街道办事处等单位派员开展事故调查工作，并邀请区纪委监委参加。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，按照事故调查有关规定和程序认真开展事故调查工作。现已查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况，认定了事故性质和责任，并针对事故原因及暴露出来的突出问题，提出了事故防范措施。

事故调查组认定，惠城江北**广场项目“8·31”一般高处坠落事故是一起因工人违章冒险作业、施工现场安全管理缺失而导致的一般生产安全责任事故，存在瞒报行为。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位及相关单位概况

2020年7月28日，惠城江北**广场项目取得建筑工程施工许可证（编号：44130220200728****），位于惠州市惠城区江北南区JBN-07-01地块，由T1楼～T7楼及地下室组成，地下3层，地上36F；所有楼全部坐落于地下室大板之上。总建筑面积：228517㎡，地上建筑面积141767㎡。商业总建筑面积24690㎡。

1.事故发生单位概括

杭州中*建筑劳务有限公司（机电工程劳务分包单位，以下简称：中*公司）统一社会信用代码：9133010556300*****，法定代表人：张怀*；持有有效《建筑业企业资质证书》（证书编号：D33303****）和《安全生产许可证》（编号：（浙）JZ安许证字〔2012〕01****）。

2.事故相关单位概括

（1）广东山*建设工程有限公司（机电设备分包单位，以下简称：山*公司）统一社会信用代码：91440101MA5AU*****，法定代表人：郭晋*。持有有效《建筑业企业资质证书》（证书编号：D24423****）和《安全生产许可证》（编号：（粤）JZ安许证字〔2021〕22****）。

（2）惠州盈*投资有限公司（建设单位，以下简称：盈*公司）统一社会信用代码：9144130279932*****，法定代表人：杨*。

3.事故相关工程情况

2019年9月23日，盈*公司与山*公司签署了《机电安装工程合同》（合同编号：ZHGC-SG-29）。2023年3月25日，山*公司将项目的机电工程劳务作业分包给中*公司，并签署《劳务分包合同》（合同编号：2023-GDSA-HZGC-007）及《施工单位与劳务公司安全管理协议》，明确双方的安全生产管理职责，吴成*作为中*公司的项目主要负责人，对中*公司在该项目事由全权负责。

2023年6月3日至6日，山*公司及中*公司在惠州**广场项目中，对邓先*等人进行了安全教育培训并制作了《新工人入场三级安全教育登记表》《公司（第一级）安全教育记录》《项目部（第二级）安全教育记录》《班组（第三级）安全教育记录》《分部（分项）工程安全技术交底》《临时用电工程安全技术交底》《安全技术交底》《高处作业及登高架设作业安全技术交底》，要求高处作业必须戴好安全帽、系安全带、穿防滑鞋、衣着灵便等。

“山*、**广场－班组管理群”微信群中显示，安全员冯某博在2023年5月7日要求“要使用移动式脚手架的班组，把操作层的防护栏杆装上后，安全带挂好”，在2023年6月24日要求“各班组注意，所有三点式安全带全部更换为五点式安全带。后面会陆续淘汰掉三点式安全带”；2023年8月《监理日志》《安全监理日志》多处提到项目作业人员未正确系挂安全带的问题，由此可知山*公司为工人配备了安全带。

（二）事故发生经过

2023年8月31日，根据工程进度，项目地下室水电班班组长史善*安排邓先*和邓明*安装铺设地下室负3层至负1层楼顶部（离地约4米）的排水管。上午8时30分许，邓先*和邓明*安装铺设负一层（负一层到负二层车道口位置）楼顶排水管，因铺设安装的排水管距离地面高约4米，所以邓先*和邓明*到负2层地下室水电班组的库房自行领取了脚手架和人字梯再开始铺设工作。邓先*与邓明*一同在脚手架下面垫了4块砖头后，将人字梯搭设在脚手架上，邓先*站在脚手架上面的人字梯上安装排水管，邓明*在地面帮忙传递材料和工具。上午9时30分，在排水管安装完成后，邓明*到后方（隔着一面墙）观察安装铺设的排水管是否水平。邓先*脚下的人字梯突然与脚手架一同发生位移，导致邓先*站立不稳，身体失去平衡，从人字梯上（距离地面约3米）坠落至地面。

图1

邓明*听到声音后立即返回作业现场，并向现场工友呼救，现场工友拨打了120并向班组长史善*、施工员陈金*等人汇报情况。

（三）事故现场情况

事故发生地点位于项目1号楼地下室负1层至负2层斜坡通道左边，现场由一个2米高脚手架、1.5米人字梯以及4块砖头（用于垫起脚手架在斜坡上的高低差，如图1所示）。

（四）人员伤亡和直接经济损失情况

1.人员受伤情况

邓先*，男，汉族，47岁，广西壮族自治区桂林市人。2023年6月，中*公司派遣其至**广场项目做水电工。工伤认定部位或诊断：1.颈部脊髓损伤2.右侧额叶脑挫伤3.高位截瘫4.右侧额部硬膜外出血5.额骨右侧份、筛骨、右侧上颌窦壁、眶壁、双侧上颌骨额突、蝶窦壁骨折6.创伤性颅内积气。

根据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》国家标准和《广东省工伤保险条例》第十七条第三款，经鉴定，劳动功能障碍等级为壹级，生活自理障碍等级为壹级。

2.直接经济损失情况

事故造成1人重伤，根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》等标准和规定统计，事故造成的直接经济损失约40万元。

（五）天气情况

事故发生时天气情况2023年8月31日8时至11时，平均气温29℃，累计雨量0mm，平均风速2m/s，天气多云到阴天，无大雾和恶劣天气，天气未对事故产生影响。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报情况

2023年8月31日9时30分，邓先*在项目1号楼地下室负1层至负2层斜坡的脚手架人字梯组合高处作业工具上摔下来后，现场其他班组的工人立即拨打了120求助，并将邓先*送往惠州市第一人民医院救治。在该次事故应急处理中未造成二次事故。

现场工人立即向班组长史善*、施工员陈金*和水电班组负责人刘奠*报告情况，史善*向生产经理卢贤*报告，卢贤*向中*公司项目负责人吴成*报告。

事故发生当天下午，吴成*向山*公司副总经理钟文*简要报告项目现场有工人受伤（轻微擦伤、意识清醒），需要缴纳医疗费用的情况。钟文*未再对事故情况进行报送，山*公司超过规定时限未向安全监管监察部门和有关部门报告事故情况，存在瞒报行为。

（二）事故应急处置评估

在事故发生后，涉事企业能及时赶赴事故现场进行处置，采取相关救援措施，向120急救中心报警，第一时间救治伤者。但山*公司未向属地政府和相关行业主管部门报告事故情况，存在瞒报行为。

因山*公司未向属地政府和相关行业主管部门报告事故情况，属地政府和相关行业主管部门无法开展事故应急处置，故不对属地政府和行业主管部门进行应急处置评估。

三、事故直接原因

事故直接原因是：邓先*未持证上岗，未使用符合安全要求的高处作业工具，因作业工具位移导致重心失稳不慎坠落至地面。

（一）直接原因分析

1.涉事工人在事发场所安装高处排水管时，未系安全带且擅自在脚手架操作层上架设梯子作为高处作业工具，极易发生高坠风险。

2.涉事水电班组开展高处作业时，未使用必要的劳动防护用品，存在事故隐患。

（二）事故相关检验检测和鉴定情况

2024年1月30日，惠城区人力资源和社会保障局出具《认定工伤决定书》“邓先*同志受到的事故伤害，符合《广东省工伤保险条例》第九条第一项之规定，属于工伤认定范围，现予以认定为工伤。”

（三）其他可能因素排除

通过事故现场勘查、询问和事故现场资料分析，排除人为故意破坏、突发灾害因素等影响。

（四）间接原因分析

1.邓先*未按照公司教育培训的要求，安全进行施工作业；

2.中*公司使用未取得特种作业操作证的人员从事高处作业；

3.中*公司未有效督促从业人员使用安全带、移动脚手架等高处作业工具。

四、有关责任单位存在的主要问题

（一）中*公司

作为劳务派遣单位，对派遣人员进行安全生产教育和培训流于形式，未保证从业人员具备必要的安全生产知识、熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程；作业现场安全管理缺位，未采取技术、管理措施及时发现并消除事故隐患；未有效教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程。

（二）山*公司

作为机电分包单位，未做好发放高处作业安全防护工具的记录，对中*公司的安全生产工作统一协调、管理不到位，未按规定向属地政府和行业主管部门报送事故信息，存在瞒报行为。

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议

1.中*公司，现场安全管理缺位，未组织作业人员进行安全技术交底，未及时发现和消除事故隐患，对事故发生负有责任，建议由惠城区应急管理局依法对其进行行政处罚。

2.吴成*，中*公司项目主要负责人，未及时消除生产安全事故隐患，对事故的发生负有领导责任，建议由惠城区应急管理局依法对其进行行政处罚。

3.山*公司，作为机电分包单位，未做好发放高处作业安全防护工具的记录，对中*公司的安全生产工作统一协调、管理不到位，超过规定时限未向安全监管监察部门和有关部门报告，存在瞒报行为，建议由惠城区应急管理局依法对其进行行政处罚。

4.钟文*，山*公司副总经理，存在瞒报行为，建议由惠城区应急管理局依法对其进行行政处罚。

（二）其他处理建议

1.邓先*，水电工人，违章冒险作业，对该起事故负直接责任，建议由中*公司按照相关管理规定追究其责任。

2.在本次事故中，中*公司等相关单位与伤者邓先*的治疗费用及赔偿费用等问题，建议通过法律途径解决。

六、事故主要教训

这起事故反映了现场施工人员安全意识淡薄，违规作业；施工单位、劳务单位对作业现场的安全管理不够细致，作业现场安全管理缺位，开展排水管安装铺设作业时，现场没有管理人员进行安全管理。

七、事故整改和防范措施

（一）狠抓企业安全生产主体责任落实

事故相关单位要深刻汲取此次事故教训，严格落实安全生产主体责任，依法履行安全生产管理职责，教育和督促从业人员正确佩戴和使用劳动防护用品，提升员工安全意识和技能，加强对施工作业现场的安全管理，坚决制止和纠正作业人员违章作业等不安全的行为，及时发现和消除事故隐患，提升员工安全意识和技能，及时消除事故隐患。

（二）加强和改进突发事件信息处置工作，提高信息报送时效

各部门要健全完善突发事件信息报送处置机制，优化信息报送流程、畅通报送渠道，提升应急救援处置能力。一是严格执行事故信息处置制度。强化《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规学习培训，提升第一时间获取突发事件信息的能力，健全突发事件信息报告体制机制。二是切实履行信息报告主体责任。健全责任倒查机制，对迟报、漏报、谎报、瞒报行为，严肃追究责任。

（三）进一步提高政治站位，以高度的责任感抓好安全生产工作

区住建部门、江北街道办事处要增强责任意识、大局意识，加强对辖区建筑工程施工项目的巡查力度，指导督促辖区建筑工程施工单位坚持发展决不能以牺牲人的生命为代价这条不可逾越的红线，压实企业安全生产主体责任，深化安全隐患排查治理，消除潜在的事故隐患，堵住安全生产漏洞，保持安全生产形势平稳的态势。

惠城江北**广场项目“8·31”一般高处坠落事故调查组

2025年3月5日

（信息来源：惠州市惠城区应急管理局）