心脑血管疾病目前是威胁国人健康的第一大杀手，对于这类疾病，预防比什么都重要，关于心脑血管疾病的预防，主要包括一级预防和二级预防两个部分，所谓的一级预防，是一种未雨绸缪的策略，就是没有患病之前，预防此类疾病的发生，而二级预防，是一种亡羊补牢的策略，是发病以后，为了预防疾病的再次发生而做出的调整。

一级预防通常以改变生活方式为主，可以辅助以少量的药物，而二级预防，通常就需要规范的使用各种药物了，这其中就包括阿司匹林和他汀类药物，这两类药物更是被誉为心脑血管疾病二级预防的基石。正因如此，这两类药物都需要长时间的服用。

朋友们都知道，是药三分毒，没有副作用的药物是根本不存在的。张医生发现，越是需要长时间服用的药物，朋友们越担心它的副作用，对于心脑血管疾病的预防用药，朋友们最担心的，恐怕就是它引起的各种出血了。

特别是阿司匹林，可以直接损害胃黏膜，导致胃出血。其实不止阿司匹林有引发胃出血的可能，所有的抗栓药物，都可能导致胃部的出血。聊到这里，有一个问题不知道朋友们想过没有，就是服用抗栓药物，一旦发生了胃部出血，必须要立刻停药吗？

要想弄清楚这个问题，朋友们首先要知道，抗栓药物包括抗血小板和抗凝治疗药物。心脑血管疾病主要使用的是包括阿司匹林在内的抗板药物，而抗凝药物主要用于静脉血栓类的疾病。朋友们比较熟悉的像肝素、利伐沙班、华法林等。

定义聊完了，下面我们进入正题，关于急性上消化道出血后抗栓药物是否停用，一直以来都是一个具有挑战性的临床决策。在临床工作中，医生们下类似的决策的时候，往往会犹豫不决，不同医生之间，理念之间也存在明显的差异。

这种题目应怎么解呢？其实，早就有相关的指南和共识给出建议，但是，对于医生来说，还是不太敢用，因为已经知道出血了，还继续应用这类药物，没有出现严重的后果还好说，一旦出现出血加重，一定会招来病人及家属的质疑。轻者，浪费点口舌，严重的，甚至会扯上医疗官司。

所以，不同的医生，面对这个问题时，会给出不同的答案。让我们再来看一看指南是怎么说的？推荐与专科医师共同权衡出血与缺血的风险，完成个体化评估。一般不宜常规全部停药。看上去似乎有点和稀泥的感觉，但是，它还是强调了不建议把所有的抗栓药物都停掉。

之所以这样讲，是因为一项回顾性研究显示，出血后停用抗栓药物，与血栓事件增加及生存率降低有关。另外一项小样本 RCT研究也显示，既往服用阿司匹林作为二级预防的上消化道出血病人，在停药8周后，病死率明显高于维持治疗者，主要死亡原因就是各种血栓事件。

聊到这里，另一个问题就出现了，二者在出血方面，有没有区别呢？研究给出的结论让人感到大跌眼镜，研究发现，两组病人的再出血率，并没有表现出显著的差异。这些研究看上去，似乎给维持用药提供了强力的证据支撑，但到了临床实用阶段，决心真没那么好下。

因为指南还有下文，它提出，急性上消化道出血后的抗血小板治疗，需要从药物使用的必要性和出血风险两方面考虑。如果药物非必要，比如使用阿司匹林作为心血管事件的一级预防，应予以停药，临床需要时再进行评估。

而单独使用阿司匹林或双联抗血小板治疗的二级预防，应采用个体化策略，可根据内镜下出血征象风险高低，给予先停药后恢复、不停药或其他处理。对于使用双联抗血小板治疗的心血管病朋友，中国专家建议：轻度出血无需停用，明显出血先停用阿司匹林，若出现危及生命的活动性出血，停用所有抗血小板药物，有效止血且病情稳定后，尽快恢复抗血小板治疗。

很多朋友看到这里，也会忍不住吐槽，说起来容易，做起来难，决心哪有那么好下，好在，指南还有后话，它建议在有效止血3~5天后，恢复氯吡格雷的使用，5~7天后恢复阿司匹林的使用。聊到这里，另一个问题就出现了，临床上还有一类朋友，它是不可以随意停药的，一旦停药，血栓事件随时可能复发，甚至危及生命，对于这种病人，我们又该怎么办呢？

这样的病人虽然不算多，但是，在临床上还是可以见到的，对于这种不能停用抗血小板治疗的急性非静脉曲张性上消化道出血的病人，在持续使用抗血小板药物的基础上，需要持续使用质子泵抑制剂进行治疗。

聊完了抗血小板药物，我们再来简单说一下抗凝药物，朋友们最熟悉的恐怕就是华法林了，对于这类朋友，若有活动性出血或血流动力学不稳定，应该停药，并使用凝血酶原复合物和维生素K 逆转药物的抗凝作用。

除了华法林，临床上现在比较常用的是新型口服抗凝药，比如达比加群、利伐沙班等，它们的抗凝作用一到两天就可以消失， 因此，一般不需补充凝血酶原复合物，其他逆转抗凝作用的治疗也存在争议。

需要注意的是，在止血确切后，若患病朋友的血栓风险仍然比较高，应尽快评估，重启抗凝治疗。高风险的心血管病朋友在停用口服抗凝药物期间，可考虑使用肝素或低分子肝素过渡。表面上看似乎挺简单的，但是，在现实治疗中，总是有着数不清的问题要去面对，总的来说，就是一个让人感到非常挠头的问题。

今天的内容就聊到这里，如果对您有帮助，请关注我，我会带您了解咱国内最前沿的医学知识，我是张医生，下次再见。