昨天，张医生的一位老朋友特意打来电话，因为张医生为他和他的女儿介绍了一名非常优秀的内分泌医生，他对这位医生的诊疗非常满意，想要请这位医生吃饭。但是，张医生最近比较忙，所以暂时拒绝了他。
细心的朋友们可能一下子就看出了端倪，张医生的朋友和张医生的年龄应该差不多，孩子也大不到哪去。他患上糖尿病，情有可原，他的女儿还那么小，为什么也要去看糖尿病呢？其实，在咱们中国，血糖异常的孩子并不少见，有的小朋友甚至早早就出现了并发症。
更让人感到担心的是，即便是已经诊断为糖尿病的朋友，他们的血糖管理也不正规，并发症的管理更是触目惊心。还记得之前咱们聊过的下肢动脉粥样硬化性病变吗？我们以它为例，来看一看现实的情况。
统计数据表明：我国糖尿病合并下肢动脉粥样硬化性病变病人的治疗达标率较低，达到指南推荐的血糖、血压和血脂控制目标的病人仅占 55.0%、28.2% 和 42.5% 。因此，对于下肢动脉粥样硬化性病变，目前存在着知晓率低、治疗率低、达标率低、致残率高、死亡率高的状况，从某种角度来看，下肢动脉粥样硬化性病变也是被临床医护人员忽略的一个糖尿病并发症 。
其实，对于 50 岁以上的糖尿病朋友来说，都应该常规进行下肢动脉粥样硬化性病变的筛查。特别是伴有下肢动脉粥样硬化性病变发病危险因素的，像合并心脑血管病变、血脂异常、高血压、吸烟或糖尿病病程 5年以上的糖尿病病人，应该每年至少筛查1 次。 。对于有足溃疡、坏疽的糖尿病病人，不论其年龄多大，都应该进行全面的动脉病变检查及评估。
聊到这里，有一个问题不知道朋友们想过没有，医生们是如何诊断这类并发症的呢？糖尿病合并 下肢动脉粥样硬化性病变的诊断依据包括3方面内容：
（1）符合糖尿病诊断，这是必须的前提，没有这一点，这个诊断根本无法成立；
（2）具有下肢动脉狭窄或闭塞的临床表现，这一点不是必要的，因为能够表现出经典症状的朋友并不是很多，真正表现出症状的，大都是血管狭窄的非常严重了；
（3）超声多普勒、CT血管成像、磁共振血管成像和数字减影血管造影检查下肢动脉有狭窄或闭塞病变；当然，还有一个叫做“踝肱指数”的很重要的检查，因为太过专业，在这里就不和朋友们详细解释了。
聊完了诊断，咱们聊一下朋友们最为关心的治疗问题，糖尿病合并下肢动脉粥样硬化性病变的治疗目的包括：预防全身动脉粥样硬化疾病的进展，预防心血管事件，预防缺血导致的溃疡和肢端坏疽，预防截肢或降低截肢平面，改善间歇性跛行患者的功能状态。
说到这里，就不得不提到糖尿病性下肢动脉粥样硬化性病变的预防，这种规范化防治包括 3 个部分，即一级预防：防止或延缓下肢动脉粥样硬化性病变的发生；二级预防：缓解症状，延缓下肢动脉粥样硬化性病变的进展；三级预防：血运重建，降低截肢和心血管事件发生。看到这里，聪明的朋友早就看出来了，这3类预防面对的病人，一级比一级重，下面咱们来详细拆解一下。
糖尿病性下肢动脉粥样硬化性病变的一级预防主要是指筛查糖尿病下肢动脉粥样硬化性病变的高危因素，并掌握下肢动脉粥样硬化性病变相关知识，及早纠正不良生活方式，如戒烟、限酒、控制体重等。严格控制血糖、血压、血脂，必要时，还需要口服抗血小板药物。未雨绸缪比什么都重要。
糖尿病性下肢动脉粥样硬化性病变的二级预防是在一级预防的基础上，对于有症状的下肢动脉粥样硬化性病变朋友，使用小剂量阿司匹林，75~100 mg/d。对于足部皮肤完整的，但有缺血表现的朋友，需要进行运动康复锻炼，最有效的运动为平板运动或走步，强度是达到引发间歇性跛行后休息，每次30~45min，每周至少 3次，时间至少持续 3~6个月 。
给予相应的抗血小板药物 、他汀类药物，普利类降压药，改善病人的下肢运动功能。对于间歇性跛行的朋友，除上述治疗外，还需使用血管扩张药物 。目前所用的血管扩张药主要有前列地尔、贝前列腺素钠、西洛他唑等。
由于多数有下肢动脉粥样硬化性病变的糖尿病朋友往往合并周围神经病变，这些朋友常缺乏下肢动脉粥样硬化性病变的临床症状，因此，对糖尿病病人常规进行下肢动脉粥样硬化性病变筛查至关重要。对于已经发生下肢动脉粥样硬化性病变的朋友，接受结构化教育可以改善患者的下肢运动功能，改善患者的身体状况；心理干预可以改善患者的步行行为，增加无痛性行走距离，提高的生活质量 。
糖尿病性下肢动脉粥样硬化性病变的三级预防：主要针对慢性严重肢体缺血的朋友，严重肢体缺血的病人往往表现为静息痛、坏疽、溃疡不愈合，且具有极高的截肢和心血管死亡风险，血管病变主要是股动脉和腘动脉闭塞。
根据缺血持续时间分为急性（≤2 周）和慢性（>2 周），以慢性更为常见。由于严重肢体缺血病人血管重建术后3年累积截肢或死亡率高达48.8%，远高于间歇性跛行患者的12.9%，因此，其临床治疗目标包括降低心血管事件发生及死亡率，缓解肢体疼痛、促进溃疡愈合、保肢及改善生活质量。
在内科保守治疗无效时，需行各种血管重建手术，包括外科手术治疗和血管腔内治疗，可大大降低截肢率，改善生活质量。外科手术治疗包括动脉内膜剥脱术、人造血管和（或）自体血管旁路术等。
血管腔内治疗就是平时所说的介入支架手术，具有微创、高效、可同时治疗多平面病变、可重复性强等优点，是目前下肢动脉粥样硬化性病变的首选治疗方法。特别适用于高龄、一般情况差、没有合适的可供移植的自体血管以及流出道条件不好的下肢动脉粥样硬化性病变患者 。
但朋友们需要注意的时，此类手术需要使用对比剂，对比剂会加重肾脏负担，存在发生对比剂相关性肾病的风险，朋友们都知道，糖尿病病人如果发展到下肢动脉粥样硬化性病变的程度，肾脏功能多少都会有点问题，因此，在选择此项治疗时，需要关注肾脏问题。
最后是大多数朋友不喜欢接受的截肢手术，当出现不能耐受的疼痛、肢体坏死或感染播散，则考虑行截肢手术。
下肢动脉粥样硬化性病变的三级预防要求临床上做到多学科协作，即首先由糖尿病专科医师评估患病朋友的全身状况，做到尽可能地降低心血管并发症的发生；同时评估其血管条件，创造经皮血管腔内介入治疗或外科手术治疗条件。
血管外科和血管腔内介入治疗医师需要一起讨论手术方式，做出术中和术后发生心血管事件的抢救预案，并且在手术成功后给予随访及药物调整。只有这样，才能最大限度地改善糖尿病性下肢动脉粥样硬化性病变病人的血运重建，减少截肢和死亡。在严重肢体缺血的朋友中，应用低分子肝素联合阿司匹林能显著降低患者血管腔内微创治疗引起的血管闭塞或再狭窄。
今天的内容就聊到这里，如果对您有帮助，请关注我，我会带您了解国内最前沿的医学知识，我是张医生，下次再见。
