医疗纠纷推定过错的适用
-B镇卫生院与张元某等人医疗损害责任纠纷案
摘录《赢在二审与再审》原文：
争议焦点：
提供空白处方给他人使用，提供人是否应当承担责任；医疗行为与医疗损害因果关系的认定。
案情简介：
2020年5月，张元某（本案例所涉人物均为化名）因为感觉身体不舒服，到x x县B镇某村中心卫生室治疗。村卫生室在开具处方时，使用了镇卫生院的空白处方笺。
张元某经过治疗病情不断加重，最终成为植物人。张元某的家人作为法定代理人依法提出诉讼，要求村卫生室和镇卫生院承担赔偿责任。后一审法院判决镇卫生院承担30％的责任。镇卫生院不服提起上诉，该案经二审改判：镇卫生院不承担责任，村卫生室承担主要赔偿责任。
诉讼代理文书：
民事上诉状
上诉人（原审被告）：xx县B镇卫生院（以下简称镇卫生院）。住所地：xx县xx镇。
法定代表人：田某某，系该院院长。
被上诉人（原审原告）：张元某，男，汉族，19××年x×月××日出生，x x省xx县人。住xx县xx乡xx村x组
法定代理人：张其某，男，汉族，19××年xx月xx日出生，xx省xx 县人。住xx县xx乡xx村xx组。
被上诉人（原审被告）：xx县B镇某村中心卫生室（以下简称村卫生室）。住所地：原xx县天坪乡xx村街上。
法定代表人：程某某，系该卫生室主任。
主要负责人：杨某某，系该医疗机构负责人。
上诉人与被上诉人之间因医疗损害责任纠纷一案，不服xx省A县人民法院（2021）黔法民初字第1420号民事判决书中第一判项关于“xx县B镇卫生院于本判决生效后立即赔偿原告张元某人民币357,159.8元”的判决，现依法提起上诉。
上诉请求：
1．撤销A县人民法院（2021）黔法民初字第1420号民事判决书中第一判项关于上诉人30％的责任承担；
2．依法改判驳回被上诉人张元某要求上诉人镇卫生院承担赔偿责任的一审诉讼请求；
3．本案一、二审诉讼费用由被上诉人分担。
上诉理由：
一、原审判决认定事实错误
1．原审判决认定上诉人镇卫生院与被上诉人村卫生室之间属于管理关系，系事实认定错误
原审法院已经查明，被上诉人村卫生室是独立的医疗机构，具有独立法人，不属于上诉人镇卫生院的下属分支机构。原审判决认定上诉人镇卫生院与被上诉人村卫生室之间属于管理关系，系事实认定错误，根据《xx市人民政府办公室关于进一步加强乡村医生队伍建设的通知》（遵府办发〔2011〕254号）第四条第三款“各地在不改变乡村医生人员身份和村卫生室法人、财产关系的前提下，积极推进乡镇卫生院和村卫生室一体化管理，由县级卫生行政部门委托乡镇卫生院对乡村医生和村卫生室进行技术指导、业务和药品器械供应管理以及绩效考核。乡镇卫生院要通过业务讲座、例会等多种方式加强对乡村医生的业务指导，对乡村医生及村卫生室药品器械供应使用和财务管理进行日常监督，在县级卫生行政部门统一组织下对乡村医生及村卫生室的服务质量、服务数量、岗位职责和群众满意度等进行绩效考核”之规定，镇卫生院和村卫生室之间，只是一种行政业务指导关系，并无管理与被管理关系。而且，该业务指导关系并非法定义务，而是受上级行政部门的委托，进行统一-体化管理，对乡村医生和卫生室进行绩效考核。因此，原审判决认定上诉人镇卫生院与被上诉人村卫生室之间属于管理关系系事实认定错误。
2．原审判决认定被上诉人村卫生室使用上诉人单位处方笺开具处方，即视为上诉人对被上诉人卫生室的诊疗行为予以认可，系事实认定错误
本案是一起医疗损害赔偿纠纷，本案要审查的是：被上诉人张元某的损害是谁导致的？被上诉人张元某与谁形成了医疗法律关系？谁应当对其损害承担责任？但是，就以上问题而言，现有证据已经能够非常清楚地证明，上诉人与被上诉人之间没有医疗关系，且在本案中也不存在过错。因此，即便被上诉人村卫生室使用的处方笺是镇卫生院的，原审法院也不能够以此认定上诉人对该医疗行为予以认可。在现实生活中，借用单位信笺、处方笺的情况较多，但信笺及处方笺并不等同于已经盖章的空白介绍信、空白合同书等（如果是已经盖章的空白合同、空白介绍信，对于其产生的法律后果，法律规定了责任的承担，但使用空白处方笺导致的后果，并不能够适用法律推定）。因此，原审法院判决认定上诉人对此予以追认，并承担法律责任，属于事实认定错误，且无法律依据。
根据中华人民共和国卫生部令第53号《处方管理办法》第四十三条“医疗机构应当加强对本机构处方开具、调剂和保管的管理”之规定，医疗机构虽然应当加强对本机构处方开具的管理，但加强管理的对象仅限于“本医疗机构”，并不包含“其他医疗主体”。同时，上诉人也无权对被上诉人村卫生室及其他医疗机构的“处方开具”进行管理。上诉人之所以提供处方笺给被上诉人村卫生室使用，其依据是《xx市人民政府办公室关于进一步加强乡村医生队伍建设的通知》（遵府办发〔2011〕254号）第四条第四款“积极推进村卫生室信息化建设，实行乡镇卫生院和村卫生室统一的电子票据和处方笺”。但是，镇卫生院和村卫生室统一处方笺，并不代表无论是镇卫生院或者村卫生室产生法律责任，都应当由二者共同承担，也不能够认定村卫生室使用印制有镇卫生院处方笺字样的处方，所产生的法律责任，应当由卫生院来承担。
3．原审判决认定上诉人未举证证明对本医疗机构处方笺等的管理规范，存在违反医疗护理规范的过错，系事实认定错误
根据《xx市人民政府办公室关于进一步加强乡村医生队伍建设的通知》的规定，上诉人与被上诉人村卫生室的处方笺都是统一的，但是，村卫生室与镇卫生院是独立的医疗机构，具有独立的法人，故镇卫生院与村卫生室，都应当独立对外，对自身的行为，承担独立的法律责任。在本案中，人民法院已经委托司法鉴定机构对损害发生的原因、责任主体、因果关系、过错程度进行了鉴定，上诉人对自身的处方笺管理规范与否，均与本案损害的发生没有任何直接的因果关系，上诉人在本案中，既无医疗行为，也无过错，故依法不应当承担责任。因此，上诉人不存在未举证证明自己不存在过错的情形，也不存在违反医疗护理规范的过错责任。
二、原审判决程序严重违法，依法应当发回重审
本案被上诉人向一审法院提起诉讼后，一审法院向上诉人送达了起诉状副本及开庭传票等资料，并开庭进行了审理，后因案情复杂，需要进行司法鉴定，从而转为普通程序进行审理。但是，该案于2021年9月28日恢复审理后，原审法院并未向上诉人送达开庭传票。
根据《民事诉讼法》的规定，人民法院应当在开庭前3天将开庭传票送达当事人，但是，在2021年11月26日第三次开庭审理时，上诉人并未收到人民法院的开庭传票，以致上诉人丧失了进行答辩以及进行法庭辩论的机会，致使本案缺席判决。因此，原审判决存在程序违法问题，本案应当发回重审。
三、原审判决适用法律错误
1．本案被上诉人张元某的损害后果与上诉人之间无因果关系，上诉人不应承担责任，原审判决承担30％的责任，适用法律错误
如前所述，上诉人在本案中无医疗行为、无医疗过错，且与损害的发生之间无因果关系，同时也不存在违反医疗护理规范等情形。故，根据《民法典》的有关规定，上诉人依法不应当承担赔偿责任，原审判决上诉人承担30％的责任无法律依据，属于适用法律错误，应当依法改判。同时，村卫生室作为独立的医疗主体、独立法人机构，且具备独立承担民事责任的权利和行为能力，再加上鉴定结论已经非常明确。故，村卫生室应当独立承担民事责任。
而且，需要说明的是，处方笺只是一个记载处方文字内容的载体，并不是实质的医疗行为，或者医疗用药、诊疗措施等，使用任何单位的处方笺，或者用白纸开具，均不影响案件实质，且与医疗损害后果之间没有因果关系。按照原审法院的裁判逻辑，如果上诉人存在管理责任，那么一是要有法律依据，二是属于管理主体。但本案的管理主体并不是上诉人，上诉人只是按照文件规定进行行业、行政业务指导和监管。故，上诉人于情于理于法均不应当承担责任。
2．原审法院推定上诉人存在过错，适用法律错误
根据《民法典》第一千二百二十二条“患者在诊疗活动中受到的损害，有下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料”之规定，上诉人在本案中并不属于推定过错的上述情形之一，且本案的过错责任，司法鉴定书已经非常明确。故，本案应当改判“上诉人不承担30％的赔偿责任”。
综上，上诉人认为，原审判决认定事实错误不清、程序违法且适用法律错误，上诉人恳请二审法院查清事实，依法改判或者撤销原判，发回重审。
此致
xx市中级人民法院
上诉人：xx县B镇卫生院
2021年12月24日
办案总结：
一、医疗纠纷的专业性较强
在日常代理实务中，很多律师在接待当事人涉及医疗纠纷的案件咨询时，往往不知如何回答，更不知道医方在该医疗纠纷中是否有责任，即便有责任，也不知道医院到底是用药错误，还是医疗处置错误。这让很多律师不愿意代理医疗纠纷案件，也不知道如何代理医疗纠纷案件。
二、代理医疗纠纷要懂得一定的医疗常识
在与医院沟通交流的过程中，医院最大的感慨是：“学医的人，不精通法律；而学法的人，看不懂医学。”这就要求我们在代理医疗纠纷案件中，要懂得一定的医疗常识。如果我们在接待当事人咨询时，看不出医疗行为的过错所在，或者对医学常识完全不知，那案件委托你诉讼代理的可能性就极小；若律师懂得一定的医学常识，能够有效沟通，那么，委托的可能性就较大。常年担任医院的法律顾问，更是需要律师有相当的专业性，能够与医生有效沟通，并代表医院书写鉴定陈述意见，出席鉴定陈述会等维护医方合法权利。
三、借用空白处方笺，不等于一定要承担责任
根据《民法典》的有关规定，当事人使用或者借用盖章后的空白介绍信、空白业务合同，所产生的法律后果，应当由该法人主体承担。但是，就本案例而言，当地村卫生室是使用了镇卫生院的空白处方笺，该处方笺并无医院的盖章，也无医生的签名，医院不存在管理方面的过错。因此，该案最终被成功改判，镇卫生院不承担任何赔偿责任。
