由坠落伤或交通伤导致的骨盆髋臼骨折约占全身骨折的3.37%。明确髋臼的骨折类型，有助于骨科医师正确认识髋臼骨折的发生机制，同时对手术入路、复位方法和固定方式的选择有一定的指导意义。目前，髋臼骨折分型包括Letournel-Judet分型、AO分型和Marvin Tile分型等，其中Letournel-Judet分型最为常用。然而，在临床工作中不少同仁发现该分型存在一定的局限性，完全掌握对于初学者而言是一项巨大的挑战。为此，本文将就上述分型的特点进行详细阐述，并提出以髋臼三柱构成为基础的髋臼骨折改良分型。

早在1964年，Letournel和Judet就在JBJS上发表了基于双柱理论的髋臼分型理论，将髋臼骨折分为五种简单骨折（前壁骨折、前柱骨折、后壁骨折、后柱骨折、横行骨折）和五种复杂骨折（后柱+后壁骨折、横行+后壁骨折、前柱+后半横行骨折、T形骨折、双柱骨折）（图1）。该分型有助于骨科医师系统地认识和理解髋臼骨折，且对不同骨折类型患者的手术入路选择进行描述，至今在临床上仍广泛使用。

图1 Letournel-Judet分型

简单骨折：

横行或者骨折线仅累及一个柱、一个壁的孤立骨折。包括后壁、前壁、后柱、前柱及横行骨折。

1、后壁骨折：

该骨折受伤机制多为股骨头撞击髋臼后壁导致股骨头、后壁向后上移位，在闭孔斜位结合CT扫描观察最佳。该骨折常涉及关节面，甚至伴有关节面塌陷，属于不稳定型骨折，需进行切开复位固定（图2）。

图2 后壁骨折 a.骨折示意；b.骨折X线片；c.骨折CT扫描

2、后柱骨折：

髂坐线断裂，骨折线起于坐骨大切迹，穿行后壁关节面，止于闭孔，可伴随股骨头脱位。于髂骨斜位上观察最佳，手术复位固定是良好预后的前提（图3）。

图3 后柱骨折 a.骨折示意；b.骨折X线片；c.骨折CT扫描

3、前壁骨折：

骨折线很少累及顶部。股骨头常脱位于前壁及方形区之间。前柱保持完整，坐骨、耻骨无骨折。CT可清晰显示髋臼前柱中部的骨折移位（图4）。

图4 前壁骨折 a.骨折示意；b.骨折CT扫描

4、前柱骨折：

髂耻线的连续性中断，股骨头可向前内侧脱位，骨折线涉及位置越高，所累及的关节负重面越大。闭孔斜位能清晰显示骨折断端移位情况，正位显示髂坐线完整，髂骨斜位显示后柱完整。CT可明确骨折累及髋臼的程度（图5）。

图5 前柱骨折 a.骨折示意；b.骨折X线片；c.骨折CT扫描

5、横行骨折：

臼顶下方骨折线经过前柱和后柱，但与双柱骨折不同，顶部及负重区与髂骨关系正常。依据骨折线的水平又分为：骨折线经负重区的高位骨折；顶部完整，骨折线位于髋臼窝之上的经关节骨折；骨折线位于负重区下方的低位骨折。骨折线越高，臼顶移位越明显，预后亦越差。正位X线片显示骨盆所有的解剖径线中断，骨折移位，但闭孔环完整。髂骨斜位可显示方形区部位的骨折情况。CT显示髋臼层面以外区域无骨折征象（图6）。

图6 横行骨折 a.骨折示意；b.骨折X线片；c.骨折CT扫描

复杂骨折

复杂骨折是指两种或者两种以上的简单骨折并存，包括后柱+后壁骨折、横行+后壁骨折、前柱+后半横行骨折、T形骨折、双柱骨折。

1、后柱+后壁骨折：

后柱骨折移位不明显而后壁骨折块移位明显，常合并股骨头脱位，坐骨神经损伤。正位片示髂耻线和髋臼前部完整，髂坐线和后唇线于坐骨大切迹处断裂，闭孔斜位显示后壁骨折块，髂骨斜位及CT可见后柱骨折和移位情况（图7）。

图7 后柱+后壁骨折 a.骨折示意；b.骨折CT扫描

2、横行+后壁骨折：

此类骨折2/3有股骨头后脱位，1/3有股骨头中心脱位。闭孔斜位可清晰显示后壁缺如和骨块后移，并可见横行骨折线。正位X线片显示骨盆的解剖径线全部中断。髂骨斜位显示髂骨翼完整和方形区骨折征。CT可明确髋臼边缘的压缩骨折（图8）。

图8 横行+后壁骨折 a.骨折示意；b.骨折X线片；c.骨折CT扫描

3、前方+后半横行骨折：

此型少见，骨折线由髂前下棘向下穿过髋臼窝止于耻骨上支连接处，后柱的下半部分为横行骨折，常无移位。与双柱骨折不同的是此型总有部分髋臼关节面与髂骨翼相连，是术中复位的关键。正位X线片可见后柱骨折无移位，髂耻线不连续。髂骨斜位见骨折通过方形区，闭孔斜位可观察前壁或前柱的骨折块大小。CT有助于区分T形骨折或双柱骨折（图9）。

图9 前方+后半横行骨折 a.骨折示意；b.骨折CT扫描

4、T形骨折：

横行骨折的基础上出现通过髋臼窝的垂直骨折线，将耻骨、坐骨分成两部分，易与前方+后半横行骨折混淆。除横行骨折表现外，闭孔斜位可见垂直骨折线通过闭孔环，闭孔环不完整。CT可见横行骨折线均为矢状面方向，且纵行骨折线分离至坐骨耻骨部位。该型骨折存在耻骨、坐骨游离骨块，很难通过单一入路完成其复位及固定（图10）。

图10 T形骨折 a.骨折示意；b.骨折X线片；c.骨折CT扫描

5、双柱骨折：

双柱在髂骨的轴线上分离移位，髋臼关节面与中轴骨失去连续性，即所谓的漂浮髋，是最为复杂的骨折类型。其X线片多存在四个特征：股骨头中心性脱位、高位髂骨骨折线、闭孔环断裂及“马刺征”。“马刺征”是由于远端骨折远侧端及髋关节向内移位，骨折近侧端突出形成骨刺状。半骨盆被分为3个主要的骨折块：与中轴骨相连的后方固定髂骨块、向内上方移位的髂耻块及向内移位的坐骨块。髋臼CT三维重建检查可以在诊断双柱骨折中发挥重要作用。该型骨折多为股骨头撞击髋臼前方导致，单纯的前方手术入路即可实现对主要骨块的复位及固定（图11）。

图11 双柱骨折 a.骨折示意；b.骨折X线片；c.骨折CT扫描

“钟表”理论缩短了骨科医师Letournel-Judet分型的学习曲线。Letournel和Judet分型方法较为全面、详细，目前已被骨科医师普遍接受。但由于髋臼解剖结构不规则，髂骨翼至闭孔环并不位于同一平面，两者之间存在一个旋转的过程，单一角度的X线片不能完整直观地显示髋臼骨折的全貌，需要拍摄骨盆正位、髂骨斜位和闭孔斜位影像来进行分析，这对于不少医师来说充分理解髋臼骨折分型十分困难。为了更好地理解髋臼骨折分型，侯志勇教授团队对大量髋臼骨折患者影像学资料进行对比，提出了一种基于髋臼骨折Letournel-Judet分型的“钟表”理论，希望能够帮助骨科医师理解Letournel-Judet分型。

“钟表”理论简单地说就是将髋臼比作表盘，髋臼骨折的骨折线就如同表盘上的时针、分针和秒针，三者指示的方向不同，代表了不同的骨折线走向，进而表示不同的骨折类型（图12）。这种方法的理论依据是：髋臼由髂骨、坐骨和耻骨三部分构成，这三者骨质较厚，如同三个强有力的支柱，支撑着髋臼，但对于髂骨、坐骨支、耻骨支之间的交界区来说，其骨质相对较薄，为骨质薄弱区，当髋臼受到外力冲击时，外力最先达到或超过骨质薄弱区所能承受的临界值，致使这些区域最先发生骨折，故骨折多发生在髂骨、坐骨支、耻骨支之间的交界区，如果外力持续增大，便可造成髋臼上方的髂骨翼骨折。

图12 髋臼骨折Letournel-Judet分型的“钟表”理论 a.髋臼示意；b.髋臼在钟表上示意。红色、绿色、紫色分别代表髋臼中髂骨、坐骨、耻骨，三者中每两者间为骨质薄弱区，易发生骨折

根据此方法，可以将Letournel-Judet分型中的简单骨折理解为三针中两针重合的情况，故只有两条主要骨折线；而复杂骨折为三针互不重合，分别代表三条不同的主要骨折线，同时，复杂骨折中的双柱骨折更为特殊，其多数的表盘中心（三条骨折线交点，即骨折中心）并不位于髋臼窝内，而是上移至臼顶区域的髂骨上，致使髋臼关节面完全与髂骨断开，这是与其他类型骨折的不同之处。

简单型髋臼骨折：

指髋臼的一柱或壁的部分或全部骨折，由于横行骨折只有一条骨折线，故也列入简单骨折类，此类包括后壁、后柱、前壁、前柱和横行骨折。

1、后壁骨折：

此骨折可以理解为表盘中心（即骨折中心）位于髋臼内，“时针”组成高位骨折线；“分针”和“秒针”重合，组成低位骨折线。这两条骨折线都位于髂骨和坐骨之间，由于髂骨和坐骨之间薄弱区面积较大，致使后壁骨折较其他类型骨折更容易发生，这也是临床上后壁骨折最常见的原因。此未影响髋臼的力学传导，对负重功能影响不大，主要是影响到髋关节的稳定性（图13）。

图13 后壁骨折 a.骨折示意；b.骨折X线片；c.骨折线在钟表上的位置

2、后柱骨折：

和后壁骨折一样，表盘中心（即骨折中心）同样位于髋臼内，“时针”位于髂骨和坐骨之间的薄弱区，组成高位骨折线延伸至坐骨大切迹方向，“分针”和“秒针”重合构成低位骨折线，共同旋转，穿过闭孔环，延伸至坐骨和耻骨之间的薄弱区。两条骨折线位于坐骨与髂骨及耻骨之间，同时或其中一条旋转角度不同就构成了不同类型的后柱骨折（图14）。

图14 后柱骨折 a.骨折示意；b.骨折X线片；c.骨折线在钟表上的位置

3、前壁骨折：

此型骨折表盘中心（即骨折中心）位于髋臼内，“时针”组成高位骨折线，“分针”和“秒针”重合构成低位骨折线，两条骨折线均位于髂骨和耻骨支之间的薄弱区，由于髂骨和耻骨支之间角度较小，同时由于髋臼前倾角的存在，使前壁发生骨折的概率较小，并且骨折多不影响生物力学传导（图15）。

图15 前壁骨折 a.骨折示意；b.骨折CT扫描；c.骨折线在钟表上的位置

4、前柱骨折：

此型骨折表盘中心（即骨折中心）位于髋臼内，“时针”组成高位骨折线，“分针”和“秒针”重合构成低位骨折线，“时针”转动指向髂骨和耻骨之间薄弱区，“分针”和“秒针”重合所形成的另一条骨折线向耻骨支方向旋转穿过闭孔，至耻骨和坐骨之间的薄弱区。两条骨折线同时或一条旋转形成不同类型的前柱骨折（图16）。

图16 前柱骨折 a.骨折示意；b.骨折X线片；c.骨折线在钟表上的位置

5、横行骨折：

此型骨折位于髂骨和坐骨之间的薄弱区，“分针”和“秒针”重合，与位于髂骨和耻骨之间薄弱区的“时针”组成一条近似180°的横向骨折线，将髋骨分离为上方髂骨和下方坐、耻骨（图17）。

图17 横行骨折 a.骨折示意；b.骨折X线片；c.骨折线在钟表上的位置

复杂型髋臼骨折：

指含有两种以上基本骨折形式的骨折，包括T形骨折、后柱+后壁骨折、横行+后壁骨折、前柱+后半横行骨折和双柱骨折。

1、T形骨折：

此型骨折可以理解为横行骨折的演变，横行骨折中“分针”和“秒针”原本重合于髂骨和坐骨之间的薄弱区，当“秒针”旋转至耻骨和坐骨之间薄弱区时，形成一条纵行向下的骨折线，穿过闭孔环，将闭孔环分成前后两部分，三条骨折线分别位于髂骨、坐骨和耻骨交界处的薄弱区，此时三个支撑彼此间互不相连（图18）。

图18 T形骨折 a.骨折示意；b.骨折X线片；c.骨折线在钟表上的位置

2、后壁+后柱骨折：

此型骨折可理解为后壁骨折中，已与“分针”重合的“秒针”继续旋转，直至转到耻骨和坐骨之间的薄弱区，而此时“分针”和“时针”仍位于髂骨和坐骨之间的薄弱区，三者共同组成了后壁+后柱骨折（图19）。

图19 后壁+后柱骨折 a.骨折示意；b.骨折X线片；c.骨折线在钟表上的位置

3、横行+后壁骨折：

和后壁+后柱骨折相似，“秒针”继续旋转，直至转到耻骨和髂骨之间的薄弱区，与“分针”形成近似180°的横向骨折线，而此时“分针”和“时针”仍位于髂骨和坐骨之间的薄弱区，并组成后壁骨折线（图20）。

图20 横行+后壁骨折 a.骨折示意；b.骨折X线片；c.骨折线在钟表上的位置

4、前柱+后半横行骨折：

此型骨折可以理解为前柱骨折中与“分针”重合的“秒针”继续旋转，至坐骨和髂骨之间的薄弱区，形成一条近似水平的骨折线，将后柱分成两部分，仅髋臼后上部分关节面与髂骨相连，此型骨折与T形骨折类似，三条骨折线也都是分别位于三个不同的薄弱区，将三个支撑分离，只是骨折线的方向、角度不同（图21）。

图21 前柱+后半横行骨折 a.骨折示意；b.骨折X线片；c.骨折线在钟表上的位置

5、双柱骨折：

此型骨折可以理解为当前柱+后半横行骨折中“表盘中心”脱离髋臼窝至上方的髂骨时，“三针”也同时移向上方，这使原来得以保留的髂骨后上部分关节面被同时上移的“秒针”分割下来，致使髋臼关节面完全与上方髂骨分离，而之前位于髂骨和耻骨之间薄弱区的“时针”也上移至髂骨翼，造成髂骨骨折，最终形成双柱骨折（图22）。

图22 双柱骨折 a.骨折示意；b.骨折X线片；c.骨折线在钟表上的位置

“钟表”理论有助于骨科医师理解髋臼骨折的Letournel分型，缩短了骨科同仁对该分型的学习曲线。Letournel分型自1964年提出至今已经成为临床上骨科医师诊断髋臼骨折最为广泛的分型，然而不少学者提出该分型亦存在诸多弊端。

Letournel分型基于髋臼的双柱构成理论，将髂耻线定义为前柱骨折，将髂坐线断裂定义为后柱骨折。然而横行骨折、横行+后壁骨折、前柱+后半横行骨折、T形骨折等骨折类型的骨折线均涉及前柱及后柱却不叫“双柱骨折”，而单纯的“髋臼关节面与主骨不连的骨折”却被定义为“双柱骨折”（图23），很容易给医师造成理解上的困难。

图23 双柱骨折 a.骨盆正位X线片；b.闭孔斜位X线片；c.髂骨斜位X线片

有一种特殊髂骨连带关节面的骨折类型，其X线片显示髂耻线与髂坐线均完整（图24），Lenarz等根据“双柱理论”将其定义为“真骨盆环完整的高位前柱骨折”，而Letournel将其归纳为后上型后壁骨折，定义与分型标准矛盾，存在一定的混淆；前柱+后半横行骨折在临床中罕见，而且髋臼内骨折线走行为Y形，与T形骨折相似，两者较难区分；此外，基于双柱理论的分型系统不能包括所有髋臼骨折的类型，如前柱+前壁、T形+后壁、双柱+后壁等。Letournel分型存在大量特殊的骨折类型需要记忆，对临床经验较少的骨科医师而言很难完全掌握。

图24 特殊髂骨连带关节面的骨折类型 a、b.骨盆X线片；c、d.骨盆三维重建

未完待续

摘自：《骨盆髋臼周围手术》作者：樊仕才 罗殿中 侯志勇；出版社：人民卫生出版社出版；时间：2021-05-01ISBN：9787117315364声明：此文内容来自专业书籍，仅供学习交流，不代表骨科在线观点。