本文通过一例使用盘内-盘外技术治疗极外侧型腰椎间盘突出症的病例，并阐述了手术步骤的过程，旨在为临床医生提供相关治疗方法的信息和指导。
典型病例男，60岁。既往高血压病20多年。
1、症状：
右小腿疼痛1年余，加重及右臀部疼痛8个月，曾理疗及腰椎微创（具体不详）治疗，效果差。
2、体征：
右足背第一趾蹼背侧、右足背外侧皮肤针刺觉及浅表感觉较健侧减弱，以右足背第一趾蹼为著，右侧[插图]长伸肌、腓骨长短肌肌力Ⅳ级；右下肢直腿抬高试验60°（+），腰椎过伸试验（+）。
3、影像学检查：
DR（图1）：
图1 术前X线片示腰椎退行性变化，腰椎无明显节段性不稳定A.正位片；B.中立位侧位片；C.过伸位侧位片；D.过屈位侧位片
MRI（图2A、D）：
图2 术前、术后第二天及术后3个月MRI对比 A.术前轴位MRI显示L5～S1椎间盘右侧极外侧型突出，压迫右侧L5神经根；B.术后第二天复查轴位MRI显示L5～S1突出椎间盘被摘除，右侧L5神经根减压充分；C.术后3个月复查轴位MRI显示L5～S1椎间盘塑形良好，右侧L5神经根显影清晰；D.术前矢状位MRI显示L5～S1椎间盘右侧极外侧型突出，压迫右侧L5神经根；E.术后第二天复查矢状位MRI显示L5～S1突出椎间盘被摘除，右侧L5神经根减压充分；F.术后3个月复查矢状位MRI显示L5～S1椎间盘塑形良好，右侧L5神经根显影清晰
4、诊断：
腰椎间盘突出症，L5～S1节段，极外侧型、脱出型、向上移位型（图3）。
图3 术前诊断模型：L5～S1椎间盘极外侧型突出A.轴位相；B.右侧椎间孔矢状位相
术前计划1、手术入路：
选择侧后方经椎间孔入路。
2、手术技术：
选择椎间盘内-盘外手术技术。
3、穿刺点及穿刺路径（图4）。
图4 术前手术规划穿刺点及穿刺路径 A.从椎间盘中心经S1上关节前外侧缘引直线，该直线与皮肤的交点即为穿刺进针点，测量进针点至腰部后正中线在皮肤上的距离（11.3cm）；B.在正侧位DR上规划穿刺路径（绿色尖头），指导术中手术实施
手术过程俯卧位，弓形脊柱手术架，避免腹部受压，定位、穿刺及工作套管置入（图5、图6）。
图5 A.模式图示穿刺针经上关节突前外侧缘进入椎间盘内；B.根据术前计划在正位X线透视下确定穿刺路径；C.在侧位X线透视下将穿刺针沿L5～S1椎间隙水平推进抵达S1上关节突外侧缘；D.穿刺针沿S1上关节突前外侧缘斜面滑入椎间孔；E.继续推进穿刺针入椎间盘内，针尖达椎间盘中心，取出针芯，将导丝沿穿刺针置入椎间盘内，取出穿刺针
图6 工作通道的建立A～B.在侧位X线透视下沿导丝将软组织扩张器置入椎间盘内；C～D.在侧位X线透视下沿软组织扩张器将工作套管置入椎间孔区后纤维内；E～F.正位X线透视证实工作套管末端位于椎间孔区
内窥镜下突出髓核摘除（图7）。
图7 内镜下椎间盘髓核摘除术A、B.椎间盘内减压、髓核摘除；C～F.内镜下寻找、摘除脱出及压迫神经根的髓核组织
射频热凝、纤维环成形（图8）。
图8 内镜下射频热凝、纤维环成形A、B.内镜下用头部可屈曲射频刀头对纤维环破裂口进行射频热凝、纤维环成形术
探查、结束手术（图9）。
图9 探查神经根A.探查神经根内下方减压充分；B.探查神经根背侧减压充分
手术疗效临床症状变化术后症状缓解，影像学结果术后第二天及术后3个月复查腰椎MRI显示脱出物被摘除、右侧L5神经根减压充分，椎间盘塑形良好（图2B、C、E、F）。
摘自：《经皮内镜腰椎手术学》作者：李振宙，出版社：人民卫生出版社，出版时间：2017/3/1,ISBN：9787117240680.
声明：此文内容来自专业书籍，仅供学习交流，不代表骨科在线观点。
