跟骨是足部最大的跗骨，在人体负重及行走方面起着至关重要的作用。由于跟骨及其周围解剖结构复杂，局部软组织覆盖质量差，所以跟骨骨折治疗困难且后遗症多，预后较差。75%的跟骨骨折常伴有严重功能障碍，例如骨折复位不良、足跟增宽、足弓塌陷、关节僵硬、行走疼痛等。目前跟骨关节内骨折的治疗尚无统一共识。微创内固定治疗跟骨关节内骨折因具有创伤小、关节面显露良好、切口并发症少等优势，已逐步应用于临床。

跟骨内骨小梁的走行反映了跟骨所受到的压力和张力。张力骨小梁放射自下方皮质骨，压力骨小梁汇聚在一起支撑前后关节面。Soeur和Remy将后关节面下骨小梁的浓聚部分称为跟骨丘部。跟骨侧位片上有2个重要的夹角，一个是结节关节角（Böhler角），另一个是交叉角（Gissane角）（图1）。

图1 Böhler角和Gissane角

Böhler角由2条线相交而成：后关节面最高点到跟骨结节最高点的连线，以及后关节面最高点到跟骨前突的最高点连线，两者所成锐角在25°～40°。Gissane角由后关节面与跟骨沟至前突的连线组成，在120°～145°。Gissane角由后关节面软骨下骨及前中关节面软骨下骨构成，骨折时往往变大。跟骨轴位片只能显示部分后关节面，为了完整观察后关节面，需要拍摄不同角度的Broden位片（图2）。

图2 Bröden位摄片方法

1、扩展外侧入路（extensile lateral approach, ELA）；

ELA可以充分暴露跟骨外侧、显露后关节面、跟骰关节，适合近乎所有类型跟骨骨折的治疗，尤其是陈旧性跟骨骨折的手术显露，既往被认为是跟骨骨折手术治疗的“金标准”。但是因为解剖的特殊性，该入路切口软组织并发症如切口坏死、感染、内植物外露发生率较高，总结经验后术者们采用多种方式保护软组织。

比如，术前因为软组织肿胀明显，为了避免切口张力较大，通常需要等待7~14d左右，待软组织彻底消肿、皮肤水疱愈合，出现皮纹征后再行手术治疗。手术过程中，采用全厚皮瓣切开，做到“一刀见骨”，锐性切开皮瓣；切口拐角处避免过于直角；然后通过“无接触技术”缝线牵开皮瓣，最终用粗克氏针分别于外踝、距骨、骰骨骨固定拉开皮瓣；缝合时避免切口张力过大，皮肤采用Allgower缝合方法；切口常规放置引流等。

2、副骨窦入路（sinus tarsi approach, STA）：

STA是目前临床应用较广泛的手术方式之一。该入路由Palmer在1948年首先应用。STA由副骨窦切向骰骨，根据切口需要可以向外踝尖及第4跖骨延伸。STA可以对后关节面、前外侧骨块和外侧壁提供有限但足够的暴露，可以直视下复位后关节面。对于骨折的复位质量，Busel等和Lv等报道，ELA对Böhler角以及后关节面和结节有更好的整体复位作用，对于SandersⅡ型跟骨骨折，STA和ELA之间没有区别，对于SandersⅢ型骨折，ELA趋向于更好的复位质量，而两者长期功能结果相当。

Khazen和Rassi认为，跗骨窦入路如今才是“金标准”。在跗骨窦入路基础上，在跟腱旁添加一纵行切口，形成“八”字切口，可以更容易放置钢板、进行复位撬拨或者纠正跟骨内翻。经过STA复位后，既可以放置小钢板，也可以放置螺钉。Chotikkakamthorn等通过STA将仅空心钉与小钢板结合空心钉治疗相对比，结果是单纯螺钉固定的后关节面稳定性和跟骨内翻的纠正程度较低，但切口小，并发症低。需要注意的是，STA切开后，要保护切口下方跟骨外侧动脉、腓肠神经以及腓骨长短肌腱，以免造成医源性损伤。

3、内侧入路：

尽管外侧入路可以复位和固定绝大多数跟骨骨折，但对严重粉碎性跟骨骨折，涉及较大块载距突骨折移位时，内侧入路可以直视下复位和固定载距突。同时，开放性跟骨骨折的伤口经常位于内侧，充分利用内侧入路对骨折复位帮助较大。

内侧入路切口中心位于内踝下2cm以及舟骨近端2cm处，该切口可以充分显示凸起的载距突以及跟骨内侧壁，但有损伤内侧血管、神经、肌腱的风险。因为内侧入路无法复位跟骨后关节面，通常作为辅助入路。陈晔等采用内外侧联合入路及先内侧后外侧的手术顺序有利于恢复跟骨力线及解剖形态，尤其是跟骨内侧载距突与距骨下缘的对位关系，与采用单纯外侧入路比较可获得更好的早期临床疗效。

1、经皮闭合复位内固定：

如何通过闭合复位来恢复跟骨的解剖是临床医师关注的问题，既往的文献报道提出在跟骨结节下横行穿过1枚较粗的斯氏针，通过外翻跟骨结节纠正跟骨内翻，然后向后、向下牵引来恢复跟骨的高度、长度。如果有舌型骨块，则沿着骨块纵轴方向再放置1枚斯氏针，撬拨复位舌型骨块。透视下复位满意后，采用多根克氏针或者螺钉固定骨折块。

Emre等的研究认为，经皮螺钉固定相比于传统切开复位内固定，具有手术时间短、住院时间短等优点，并且两者术后功能评分及影像学评估没有明显差异。但是仅靠1根斯氏针人力牵引来复位跟骨骨折，可能因为力量不足导致骨折复位不满意，或者复位后无法持续同一力度牵拉维持骨折复位。牵开器的使用，弥补了上述不足，牵开器可以给予恒定的牵拉力，能增大距下关节的间隙，并且可以保持临时稳定性。然而单纯外侧使用牵开器不容易纠正跟骨的内翻畸形，并且牵引力量相对不足，存在一定的缺陷。

患者采取健侧卧位，不使用止血带，左下肢垫高并伸出于手术床外，消毒后将2枚斯氏针分别垂直跟骨纵轴线穿透跟骨结节和距骨前突，注意跟骨结节斯氏针方向为垂直跟骨生理纵轴线，而非内翻状态下的纵轴线。内外侧分别放置1个牵开器，折弯斯氏针后剪断多余斯氏针。首先对内侧牵开，以纠正跟骨内翻畸形，然后对跟骨内外侧同时牵开。

对于关节面的骨折，无论是Sanders分型Ⅱ型、Ⅲ型或Ⅳ型，都可以通过“操纵杆技术”在透视下进行复位。复位满意后，2枚长螺钉沿着跟骨长轴固定，1枚螺钉于后关节面下方瞄向载距突横行固定。如果骨折粉碎，则额外增加螺钉数量。相比于单侧牵开，双侧牵开可以拥有更大的牵拉力，并且可以通过牵开器先纠正跟骨内翻畸形，然后持续牵开以恢复跟骨长度、高度。

2、髓内钉：

髓内钉较多应用于长管状骨的骨折治疗，近年来陆续有学者将跟骨髓内钉用于跟骨骨折固定。跟骨髓内钉可在经皮或者经跗骨窦切口复位满意后，行跟骨内固定或距下关节融合固定，也可以二期行距下关节融合。髓内钉组所有样本均能维持住Böhler角，而钢板组有一半Böhler角丢失。

虽然髓内钉具有较多优势，但也有其难以克服的缺点，首先，需要术者具备经皮或微创获得近乎解剖复位经验，学习曲线较长；其次，术中需要长时间透视，需要反复确认骨折复位及内固定位置，手术时间增长；再者，对于严重粉碎的跟骨骨折，髓内钉无法有效维持骨折位置；最后，因为髓内钉出现时间较短，尚需大量临床实践来评估髓内钉治疗跟骨骨折的效果。

3、关节镜辅助复位技术：

随着关节镜技术的飞速发展，有学者尝试利用关节镜技术辅助跟骨骨折复位。在距下关节镜检查中，外踝和跟腱外侧边界是关节镜入路的解剖标志。常用前外、外侧、后外侧入路，前外侧入路位于外踝尖前方2cm、下方1cm处，外侧入路位于外踝尖的前方，后外侧入路位于外踝尖水平或近端0.5cm靠近跟腱处，该入路要注意避免损伤腓肠神经。

关节镜的优势在于，其不仅可以完全直视关节面复位情况，发现后关节面小的台阶以及后关节面复位角度，还可以清除骨折端的血肿、小碎骨块，并且能看到螺钉是否穿出，弥补了透视不清的缺点，也减少透视次数。

4、机器人辅助下跗骨窦切口经皮复位空心螺钉内固定术治疗：

于外侧跗骨窦切口撬拨复位骨折，C臂X线机透视见位置良好。机器人系统无菌塑料罩保护，置于主刀对侧，确保机器人手臂移动范围覆盖整个手术区域，红外线立体相机放置于患者头端。将带有参考框架的示踪器牢固固定于距骨上，使用3D-C臂X线机扫描获取患者手术部位影像数据，180°扫描后将数据导入机器人系统主控台，并完成螺钉长度、入针点及植入角度的设定；全部螺钉规划完成后再次从冠状面、矢状面、水平面以及三维透视角度确定螺钉位置。规划完成后，机械臂按照规划自动运行到植钉位置后小切口钝性分离，电钻辅助下植入全部导针；C臂X线机透视见所有导针位置无误后植入空心螺钉；每个钉道全层缝合1针，跗骨窦切口全层缝合2针（图2）。

图3 女，43岁，高处坠落伤致右跟骨骨折（SandersⅢ型）a.术前侧位X线片；b.术前CT可见内侧和中间2条纵行骨折线；c.术中固定示踪器；d.术中机器人规划钉道；e.术中透视下植入克氏针；f.术中透视下植入空心螺钉；g.术后1d侧位X线片示螺钉位置良好；h.术后1 d轴位X线片示骨折线清晰；i、j.术后3个月侧位和轴位X线片示骨折愈合良好

跟骨骨折是一种复杂的关节内骨折，术后较易出现各种并发症。术者需具有围手术期的周密计划，需正确把握手术时机，重视原发损伤、手术技巧、术后康复等关系。同时，需要综合分析个体伤后皮肤条件、末梢循环、营养状况，以及某些特殊疾病对伤口愈合的影响。术后发生并发症时，需积极有效的采取应对措施，特别要充分把握伤口清创的时机和技巧，经过严格、有效的治疗后大多能获得良好的预后。

参考文献：

[1]袁心伟,张斌,胡豇等.机器人辅助下跟骨骨折内固定与传统切开复位内固定对比研究[J].中国修复重建外科杂志,2021,35(06):729-733.

[2]王永乐,吴国林.跟骨骨折内固定术后疗效及并发症的临床分析[J].浙江创伤外科,2022,27(06):1035-1037.

[3]申君熙,于诗洋,潘德悦.跟骨骨折手术治疗的研究现状及展望[J].创伤外科杂志,2023,25(10):793-798.

[4]实用骨科学(第2版).作者:田伟.出版社:人民卫生出版社.出版时间:2016-11.ISBN:9787117228176

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