化疗若是一场激烈的战争，化疗药物就是轰炸机，对癌细胞进行强力攻击。然而，这是一种无差别轰炸，在炸死癌细胞的同时，也难免误伤正常细胞。

化疗无差别地攻击癌细胞、正常细胞，毒副反应着实不小，所以，评估患者是否需要化疗就非常、非常重要。

若过度治疗，不仅浪费医疗资源，还会让患者身体和经济承受双重不必要的负担。反之，治疗不足，则可能导致癌细胞远处复发，影响患者总生存期。

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复发风险转移的评估

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乳腺癌的诊断和治疗中，常常会依据一系列的指标和特征来对患者的病情进行风险分层，依据风险高低的评估而决定术后要不要化疗，风险分低危、中危、高危三个层次。

♦️低危

若淋巴结检测结果为阴性，并且同时满足以下条件，则属于低危类别：肿瘤大小pT不超过2厘米，组织学等级为1级，淋巴管浸润呈阴性，HER-2阴性，患者年龄大于35岁，雌激素受体ER和孕激素受体PR均为阳性，以及Ki67指数不超过20%或处于实验室中位值范围内。

若不满足上述所有条件，但是，ER为阳性HER2为阴性时，且多基因检测结果显示为低危，同样可归为低危类别。

♦️中危

中危就是不符合低危和高危定义的其他情况。

♦️高危

当淋巴结检测到1-3枚阳性，且伴随ER/PR阳性、HER-2阴性的情况下，若满足以下任一条件，则被视为高危：组织学等级达到3级、肿瘤大小pT超过5厘米，或多基因检测提示高危状态。

若淋巴结有1-3枚阳性，但若是ER和PR均为阴性，或HER2呈现阳性，同样也被认为是高危情况。

若淋巴结阳性数量达到或超过4枚，不论其他指标如何，都将直接归类为高危。

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无需基因检测

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术后是否需要化疗取决于多种因素，包括乳腺癌的类型、分期等，有些情况可以不考虑基因检测而推荐化疗、或者不化疗。

♦️三阴性和HER-2阳性乳腺癌

如果肿瘤是原位癌，癌细胞还乖乖待在原地，没有往外跑，这种情况一般不考虑术后化疗。

还有T1micN0的微小浸润癌，肿瘤最大径不超过1毫米，原则上也可以不化疗，但需要考虑患者的年龄、淋巴血管有没有被侵犯、是不是多灶性等情况。

对于T1a-1bN0 的病例，肿瘤直径在1毫米到1厘米之间，就得考虑化疗了。

要是分期为T1c及以上，肿瘤直径大于1厘米，那化疗基本是推荐的。

♦️激素受体阳性且HER-2阴性乳腺癌

➡️如果复发转移风险评估是低危的，不推荐术后化疗，➡️但要是评估为高危，那化疗就是必要的了。

术后要不要化疗，比较复杂的是复发转移风险评估为中风险、N0-N1的情况，这部分患者的人数占比最多，辅助化疗的争议也比较大，甚至不同的指南推荐都不太一致，也是选择进行基因检测的主要情形。

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选择基因检测

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相关指南告诉我们，基因检测主要有三大重要作用。

首先，能对患者进行精细分层，了解患者的病情特点，从而评估预后风险；其次，筛选出可以豁免化疗的低风险患者；再者，还能在辅助放疗和内分泌治疗方面提供参考。

然而，目前的情况并非尽善尽美。虽然多基因检测很有前景，但还没有一个平台能够满足所有乳腺癌人群的检测需求，需要根据每个患者的具体情况，采取个体化、精准化的策略来评估。

更棘手的是，在很多医院里基因检测项目还没有开展起来，需要外送相关检测机构，而且，检测费用相对较高，还需要我们自己掏钱。

乳腺癌的21基因检测为现有的乳腺癌分期分型体系提供了重要补充，能够更有效地预测患者的生存状况和治疗效果，在辅助化疗的决策上做出更好的选择。

⚠️21基因检测适用于HR+/HER2-的早期乳腺癌患者。

HR包括雌激素受体ER和孕激素受体PR，只要它们在肿瘤细胞中的表达大于1%，就被认为是阳性。而对于HER-2的判断，如果是免疫组化IHC结果为1+，或者IHC结果为2+但原位杂交ISH结果为阴性，都属于HER-2阴性。

对于中危且淋巴结阴性pN0、肿瘤大小在T1b-T2期的患者，➡️如果21基因检测的复发评分RS大于25并且年龄大于50岁，➡️或者RS大于等于16且年龄小于等于50岁，都是推荐化疗。

对于中危且淋巴结阳性pN1的患者，通常都会推荐化疗。但若患者的肿瘤大小处于T1-T2期，且21基因检测结果为RS小于等于11，可以豁免化疗。

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Ki-67

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Ki-67 是一种与肿瘤细胞增殖相关的指标，通过免疫组化的方法检测，来看看它们的增殖活跃程度。不过，这个检测会受到一些人为因素的影响，比如说，检测时热点区域的选择，还有计算出来的百分比高低等等，都可能会对结果产生一定的干扰。

CSCO乳腺癌诊治指南，如果Ki-67指数超过或等于30%，意味着肿瘤细胞增殖比较活跃，推荐进行辅助化疗，来帮助控制肿瘤的生长。相反，如果Ki-67指数低于或等于14%，由于目前还不太确定患者能从化疗中获得多大的好处，所以一般不建议进行辅助化疗。

那要是Ki-67指数处于15%-30%之间，建议进行多基因检测，同时还会综合考虑个人意愿、身体对化疗的耐受程度，以及化疗可能带来的潜在获益和风险。

在2021年，国际Ki-67乳腺癌工作IKWG会议指出，当Ki-67指数≤5%或者≥30%的时候，可以用这个结果来评估预后和治疗效果，也能用来指导早期乳腺癌患者是不是需要化疗，不一定非要做那种昂贵的多基因表达谱检测。

但是，如果Ki-67免疫组织化学指数在 5%-30%之间，它对于预测的作用就比较有限了。

如果是临床因素预后不太好，比如淋巴结是阳性的、肿瘤比较大，但是生物学因素却比较有利，像雌激素受体ER高、人表皮生长因子受体2HER-2低、Ki-67低，这种情况下，不能仅仅根据Ki-67免疫组织化学的结果来决定要不要化疗。

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谁是大小王？

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中国临床肿瘤学会CSCO乳腺癌诊疗指南提到，当Ki-67处于15%-30%时，化疗的获益不太确定，而 Ki-67 的国际共识认为在5%-30%之间时化疗获益不确定，两者的推荐就存不一致。

如果Ki-67检测是低值，或者超过30%，但基因检测结果和它对于推荐化疗的意见不一致，这时候该怎么办呢？到底该听谁的？是依据Ki-67？还是基因检测呢？谁是大小王？

⚠️在这种情况下，基因检测就像是大王，有着更重要的地位，应该优先考虑基因检测的结果。

中国抗癌协会乳腺癌诊治指南中对复发转移风险划分时也指出，一些被认为是中危的情况，通过基因检测，有可能重新被定义为低危或者高危，这时候，咱们就得按照基因检测的结果来调整治疗策略。

参考文献：

1、中国临床肿瘤学会乳腺癌诊治指南（2024年版）

2、中国抗癌协会中华医学会肿瘤学分会乳腺癌诊治指南与规范（2024年版）

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