周逊 肾内科主任医师

就在数天前，我的一位患者又来复诊了，男性，姓于，今年已经是65岁的老人了，他20多年前就是我的病人，那时候他的血肌酐是166.2μmol/L，还有其它指标异常，诊断为慢性肾功能不全。经过笔者的治疗，近来患者复查的血肌酐值保持在170－190μmol/L之间，血压保持在110－130/70－80mmHg之间，24小时尿蛋白定量保持在0.25－0.58mg之间，血尿酸、血常规、血钾及血磷等指标均正常。

可是，由于数天前陪同来的这位家人（不是直系亲属）是第一次来，说了这样的一句话：就血肌酐高，怎么看了30年都没有看好？听到之后，肾为先一下不知如何回答。

那么，看了30年都没有看好的血肌酐高，是肾科医生水平问题吗？肾为先将从如下五个方面和各位肾友探讨这一个问题。

1.血肌酐高了会是什么肾病？

血肌酐高了（超过正常），一般来说就可以诊断为肾衰，既可以是急性肾损伤（或急性肾衰竭），也可以是慢性肾功能不全（或慢性肾衰竭）。本文于先生血肌酐高的原因为慢性肾功能不全引起的，从发现肾病到现在，大概已有30年时间，由于未做肾穿刺，原发病被诊断为慢性肾小球肾炎，即于先生的血肌酐高是由慢性肾小球肾炎逐渐进展而来的，是慢性肾功能不全，而不是急性肾损伤。

2.血肌酐高的肾病如何治疗？

由急性肾损伤引起的血肌酐高，主要是针对病因及原发病进行治疗，与血容量不足有关的肾前性原因，主要治疗手段是补充血容量；与尿路梗阻有关的肾后性原因，主要治疗手段是解除梗阻；与免疫性炎症有关的肾性原因，主要治疗手段是使用激素与免疫抑制剂。由慢性肾功能不全引起的血肌酐高，在治疗原发病的同时还需重点控制高血压与蛋白尿。本文于先生经治疗后，血压与尿蛋白控制得都比较好。

3.急性肾损伤的预后会怎样？

由于急性肾损伤是可以完全治愈的，即血肌酐可以降到正常范围，因此单讲急性肾损伤的预后是好的。然而，不少急性肾损伤是由慢性肾脏病并发而来的，比如微小病变、膜性肾病及狼疮性肾炎等肾病综合征就可以并发急性肾损伤。对于有些慢性肾脏病，如若不能将尿蛋白降至合理区间，即使暂时治愈了急性肾损伤，也不能保证预后都是好的。因此，急性肾损伤的预后不取决于某一次的血肌酐正常。

4.慢性肾衰竭的预后会怎样？

由于慢性肾功能不全（或慢性肾衰竭）是不可能治愈的，即血肌酐一直还会超标，因此肾友都会认为慢性肾功能不全的预后都是非常差的。然而，有不少慢性肾功能不全也可以在正常寿命前不发展成尿毒症，生活质量也基本没有受到太大的影响。本文的于先生，经过近30年的治疗，虽然他的血肌酐也上升了一些，但是幅度并不大。现在于先生已经是65岁了，只要继续保持规范治疗与科学管理，他的预后应该不会太差。

5.肌酐没降是医生水平不行？

对于急性肾损伤，经治疗后很长时间都不能将血肌酐降下来，绝大多数是因为经治医生没有找到行之有效的治疗措施，或许可以这样说“医生水平不行”，只有少数情况是病情太难治的原因。这是因为，治疗急性肾损伤强调的是治愈。对于慢性肾功能不全，经治疗后血肌酐很长时间都没有上升或上升幅度并不大，说明经治医生已经找到行之有效的治疗措施了，可以这样说“疗效不错”。这是因为，治疗慢性肾功能不全为的是延缓。

于先生对自己的病情还是比较清楚的，可以说于先生已经“久病成医”了， 同时对这样的疗效也是非常满意的，要是不满意的话，于先生也不可能这么多年一直坚持这样的治疗。然而，由于陪同于先生来的是他的亲戚，并不了解慢性肾功能不全到底是一种什么样的疾病，因此，说“看了30年都没有把血肌酐降下来及没有把慢性肾功能不全看好”这样的话，也是可以理解的。

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