俄乌冲突伤员救治相关文献表明，在作战双方实力相当的大规模作战情况下，从负伤点后送至救治机构伤员的伤情相对较重，需要投入大量外科及复苏资源开展救治。能够部署到战区的外科资源（包括人员与相关物资设备）十分有限，如果距离交火一线距离太近，医务人员的人身安全将产生巨大风险，还需要额外投入较大的防卫力量。此外，在海上分布式作战情况下，很难组织批量伤员转运，而单舰的医疗救治能力却又十分有限。严峻作战环境下，面对稀缺的专业卫生资源，如何高效利用尽可能提升批量伤员救治效率？近期，来自美国海军医学战备与训练司令部（Navy Medicine Readiness and Training Command）的研究人员在Military Medicine上发文：Concurrent Surgical Care in an Austere Military Setting: A Preparation for Mass Casualty Events，介绍了美国海军在舰艇上如何整合外科资源，通过重叠麻醉时间及合理安排人员周转提升救治效率的方法与效果，可供各类医疗救治机构在资源有限的情况下高效开展外科及复苏救治工作参考。下面是豆包生成的脑图：

本期翻译整理：Rachel

一、研究背景

多年来，美国海军和陆军一直在海上战舰和陆地野战医院部署小型外科团队，提供二级外科救治能力。二级外科救治的范围为急诊手术和必要的术后管理。这些小型外科团队可以对伤员进行外科救治，其目标是能够处置有多名伤员的大规模伤亡事件。美军认为，未来陆地和海上的作战行动将越来越多地涉及与实力相当对手（NPAs）交战。在未来接收伤员的环境中，预计大量伤员将由部署在前沿、条件艰苦且人员有限的小型外科团队进行治疗。鉴于涉及较多重伤员的大规模伤亡事件具有不可预测性，且发生地点条件恶劣（作战环境），小型外科团队几乎不可能及时扩充人员。由于在作战期间医疗后送组织困难，伤员在完成外科救治后，需要留置在相关机构较长时间，并接受相应的术后管理（包括复苏、体征监测等）。

与美军既往军事行动相比，俄乌冲突伤员伤情更严重，且医疗救治机构会同时接收多名伤员。根据美军现状，大多数部署在前沿的外科团队都只有一名外科医生，因此，当产生一名以上急需手术的伤员时，就会发生大规模伤亡事件（即资源与需求无法对应）。美军认为，目前执行外科任务的团队缺乏处理这些情况的临床和操作经验。在有多名需要外科救治的伤员的情况下，部署的外科团队中仅有一名普外医生（single general surgeon）、认证注册护士麻醉师（certified registered nurse anesthetis，CRNA）和围手术期护士（perioperative nurse）成为了限制多名伤员同时获得外科救治的因素。如果手术团队能够在大规模伤亡事件中同时运作多个手术室，即使在现有人员有限的情况下，也能最大限度地增加外科医生和麻醉师处置伤员时间，从而提高救治的时效。本研究展示一种概念验证的改进方法，即在部署于两栖战舰期间，由一名麻醉师和一名外科医生同时利用 2 个手术室，交错进行 4 台手术，最大限度地提高救治的时间效率，可为未来遇到多名同时需要手术伤员的外科团队提供参考。

二、研究设计与方法（一）场景设置舰队手术队（Fleet Surgical Team，FST）包括一名普外医生、一名注册麻醉护士、一名手术室注册护士、一名重症监护注册护士以及三名外科技师（surgical technicians ）。在部署到两栖战舰上时，该团队会得到来自舰上的另外两名外科技师和海军医护兵（能力大致相当于执业护士）的支援。（二）伤员所有患者均为美国海军或海军陆战队的现役成员，年龄在 18 岁及以上，经诊断需要进行择期手术干预。（三）外科救治在获得 “黄蜂级” 两栖攻击舰指挥官和高级医疗官的批准，并取得患者的知情书面同意后，选定了 4 例择期手术病例，在舰船航行期间于同一天进行，这些病例被分配到两个相邻的手术室。手术类型和所使用的麻醉方式见表 1。为确保安全，在另一个手术室手术结束前不进行手术安全核查，但允许麻醉时间重叠。

每个手术室配备了由 3 名外科技师组成的团队，负责手术室的设置和周转工作。在部署环境中，医务兵及外科技师常常需要根据临床和实际操作情况扩大他们的工作范围。在本研究中，1 名医务兵被指定为外科技师，1 名担任外科医生的第一助手，当围手术期注册护士不在手术室时，另 1 名担任巡回护士。注册麻醉护士为每台手术实施麻醉诱导，但根据同时进行的手术室的需求，舰队外科团队的重症监护注册护士会协助进行麻醉维持和麻醉苏醒工作。围手术期注册护士根据需要在两个手术室中提供支持。外科医生在每例手术中从手术安全核查开始直至手术结束都在现场。舰上外科病房由医护兵和一名额外的重症监护注册护士负责监测患者的恢复情况。（三）评估变量按照标准程序记录每例手术的麻醉开始时间、手术开始时间、手术结束时间和麻醉结束时间。在随访过程中记录任何与手术相关的并发症。三、研究结果下图为在两栖攻击舰上，小型外科团队同时开展手术时手术人员的行动示意图。重症监护注册护士（CCRN）和注册麻醉护士（CRNA）根据临床和后勤需求相互轮换。手术室护士（OR RN）根据临床需求在各手术室之间灵活调配。外科医生在所有手术中，从手术暂停核对开始直至手术结束都在手术现场。

麻醉和手术时间见表 2。图 2 展示了两个手术室的排班表，直观呈现了患者之间手术时间的重叠情况。围手术期和临床随访期间均未发生不良事件。尽管是在可控的、相对较短时间的择期手术环境下，但从一个病例到下一个病例的操作并未延误。

三次周转期的平均手术重叠时间为 33 分钟。将手术重叠时间和自然周转时间都考虑在内，在这 4 例手术的当天总共节省了 2 小时 33 分钟。这个时间是通过将总手术室周转时间和救治时间相加计算得出的，因为在连续进行的手术中，这两个指标都会延长救治时间。本报告聚焦于人力资源的优化利用。由此可以推断，同时进行手术可能会在那段时间内限制舰船上其余医疗团队的救治能力。没有发生即时的手术并发症。在对患者的长期随访中，也未报告出现手术并发症。

四、讨论

通过同时设置手术室，在不到 5 小时内完成了 4 台手术。尽管前沿手术队通常规模较小且相对独立，但节省的 2 小时 33 分钟意义重大。在有多名伤员的情况下，节省的这些时间足以再进行一台损伤控制手术。当时间成为预防伤病和死亡的关键因素时，部署的外科团队协调同时进行外科救治的能力至关重要。无论是外科还是内科，海上还是陆地的艰苦医疗环境，通常都要求卫勤保障人员走出舒适区，努力利用现有资源提供最佳救治。在较少的团队成员之间分配角色需要沟通、解决问题的能力，以及伤员处置后进行汇报总结，使小型前沿部署的大规模伤亡救治团队不断发展。

（一）小型手术队必须具备快速扩大临床工作量的能力

之前在 “贝洛伍德” 号两栖攻击舰上，舰上的舰队外科团队在一次大规模伤亡事件中，30 分钟内接收了 15 名伤员，其中 5 人需要手术治疗。在 “巴丹” 号两栖攻击舰上的另一起大规模伤亡事件中，需要同时治疗 6 名伤员，这些伤员在复苏过程中需要 55 单位的血液制品，幸好舰上有 3 个外科团队来救治这 6 名伤员，进一步凸显了小型外科团队为这类事件做好准备的重要性。

（二）未来军事冲突将改变传统的外科救治模式

结合俄乌冲突相关数据，前沿部署的外科团队应准备好在 48 小时内进行 10 台损伤控制手术。另一份报告指出，一名乌克兰外科医生在 3 周内治疗了 200 多名伤员，其中 56 人进行了腹部或胸部的损伤控制手术。未来与实力相当对手的军事冲突可能会导致大量的多发伤，一次出现的伤员数量更多，并且由于可能存在的供应链限制，与以往冲突相比，可用的卫生资源会更少，时间将越来越成为分配治疗资源的限制因素，这使得同时为多名伤员进行外科救治成为小型手术队越来越有价值的一项技能。

（三）充分的规划和训练是提升能力的关键

要使外科团队同时使用手术室常态化，一个关键因素是进行充分的规划与训练。在本研究中，参与术前、术中和术后护理的团队所有成员都参与了预演讨论，详细讨论了合适的伤员转运流程、医务人员之间的沟通方式以及患者安全注意事项。为了使同时使用手术室成为艰苦环境中外科医生的一项有效手段，需要在择期手术环境中进行预演并付诸实践。此前研究表明，所有团队成员必须在临床工作和流程改进方面共同努力。在这些情况下，团队成员之间的沟通可能会直接影响到所提供外科救治的质量和效率。

（四）充分考虑伦理及安全问题

重叠手术时间的潜在益处显然取决于医疗环境。在大规模伤亡情况下，外科医生和注册麻醉护士的时间是关键资源，必须考虑伦理和安全问题。首先，多项研究发现，在重叠救治过程中，没有证据表明安全性会降低，同时还能增加外科医生与伤员的接触时间并提高整体效率。关于同意的伦理问题也值得一提。在大规模伤亡情况下，知情同意是默认的。在艰苦的环境中，为尽可能多的患者提供最佳救治是首要目标。五、本研究的局限性

案例是在择期手术环境下进行的相对简短、简单的手术，这使得同时进行外科救治的后勤管理更易于控制。可以想象，同时处理多名伤员会造成更混乱的救治环境，可能会限制本研究所展示的一些时间节省优势。但报告仍可作为处理更高危伤亡事件的框架。在考虑需要全身麻醉的病例时，诱导麻醉后，重症监护注册护士可以调整血管活性药物剂量、按需调整呼吸机、调整复苏液体的输注、输血等。所有这些技能都在重症监护护士的资质范围内，尽管他们在这种情况下比平时拥有更多自主权。在这种情况下，外科医生在进行损伤控制手术时，可能需要在患者管理方面发挥更积极的作用。手术完成后，重症监护护士可以陪同患者前往术后护理环境，并在那里继续提供支持。这种做法使注册麻醉护士能够为另一名患者诱导麻醉，或为病情更不稳定的患者提供复苏护理，从而提高团队的工作量和效率。

六、小结

设立一个诱导麻醉区，让麻醉医生可以在一台手术完成时进行麻醉诱导，或者在同一房间内使用两张手术台同时进行麻醉诱导，这些都是如何根据不同资源的团队调整相同概念的示例。这些灵活的措施应根据特定的可部署外科单位进行调整，并制定定期演练的既定程序。同时使用手术室的目的是为了应对有多名患者需要同时或在短时间内接受手术治疗的大规模伤亡事件。当人力资源是外科救治的限制因素时（正如前沿部署的外科团队所面临的情况），由一名外科医生和一名注册麻醉护士同时救治多个伤员可以显著提升大规模伤亡时间外科救治效率。