肌酐到底升高多少就需要透析了？是707吗？

这个数数值其实伴随着尿毒症患者走过了很久的时间，但是如今透析治疗的标准在不断更新。老版教科书中“肌酐达到707以上需透析”的硬性规定，如今已被更为灵活的个体化治疗理念所取代。且这一规定已被删除！

原规定的初衷在于为医生提供一个简单的判断标准，以便在必要时及时启动透析治疗。然而，临床实践的复杂性远非一个肌酐数值所能涵盖。肌酐虽然是反映肾功能的重要指标，但其准确性存在一定的误差，且无法全面反映患者的全身状况及并发症情况。而透析治疗的决策，往往取决于患者的并发症情况。

因此，一刀切地以肌酐707作为透析的启动标准，往往会导致治疗时机的不当选择。有的患者可能因并发症严重而延误了透析时机，而有的患者则可能因过早透析而造成过度医疗，甚至损害剩余的肾功能。

现代医学更加注重个体化治疗，强调根据患者的具体情况来综合判断透析的时机。这包括患者的并发症情况、肾功能状况以及药物治疗反应的好坏等多个方面。医生在做决策时，需要更加细致地评估每位患者的具体情况，而不是简单地依据某一个肌酐数值来做出决定。

实际上，早在20多年前，KDIGO指南（世界上最权威的肾病指南）就已经将终末期肾病（尿毒症）的标准定为肾小球滤过率15，大约相当于肌酐400-500左右。

同时指出，进入终末期肾病并不等同于透析指征。然而，在实际操作中，仍然经常出现过度透析的情况。这主要是因为，在没有明确的标准限制下，透析时机的选择变得更加“自由”，一些患者可能在肌酐尚未达到很高水平时，就提前开始了透析。

那么，提早透析有错吗？

从规定上来说，并没有错。因为启动透析的肌酐值规定已经被删除，没有明确的数值限制。而且，慢性肾衰竭患者在肌酐四五百时透析，也并不违反指南。然而，过度依赖透析可能会忽视药物治疗的潜力和患者肾脏的恢复能力。

以江苏连云港的小王为例，他病史长达12年，在肌酐623μmol/L时开始透析。当时，他在老家的医院和南京的一家医院都被建议透析。于是，他开始了每周三次的透析生涯，但病情并未好转，只是维持在一个相对稳定的状态。

然而，通过我们的评估和治疗，我们发现小王的并发症并不严重，且肾功能存在可逆因素。在控制并发症并逆转可逆因素后，小王成功摆脱了透析，一个月后肌酐降至70左右。几年后复查，肌酐仍然保持在76的水平。

小王的经历提示我们，在判断透析时机时，不能仅凭肌酐数值和并发症情况就做出决定。我们需要充分考虑并发症是否可控、肾功能是否可逆，并抓住机会改善肾脏结局。

教材删除707透析的硬性规定，是为了给医生更大的自由决定权，以便在临床实践中抓住有利因素改善患者的结局。然而，这也要求医生在做出决策时更加谨慎和全面。我们在看待患者的并发症时，需要多考虑一下：我是要接受这个并发症，还是可以解决这个并发症？多考虑一步，可能就意味着患者将拥有完全不同的人生。