多达50%的系统性红斑狼疮（SLE）患者病程中会出现肺部受累。
狼疮胸膜炎是SLE最常见的表现，但呼吸系统的任何部分都可能累及。
SLE肺部疾病的治疗基于经验、小样本病例系列和来自其他结缔组织病的对照数据。
SLE是一种多器官受累、典型病程为加重和缓解的自身免疫性疾病。
它的特点是产生多种自身抗体和包括肺部受累的可变临床表现，尽管更常见的早期表现是关节炎、光敏性皮疹、肾小球肾炎和血细胞减少症。
SLE的临床症状和表现是截然不同的。早期诊断可能很困难，主要是由于非特异性全身症状（如疲劳和低热）隐匿性起病，常常会延误诊断。
SLE通常被认为是发生于育龄妇女的一种疾病，尽管任何年龄的男性或女性都可能受其影响。SLE诊断时的典型年龄在15～45岁。SLE发病男女比例是1∶10。
尽管SLE有可能影响任何器官，但在病程后期通常会累及肺部。SLE最常见的肺部表现是胸膜受累，其次是肺实质疾病、肺血管疾病、膈肌功能障碍和气道受累。肺部感染的高发病率使SLE肺部受累的真实患病率变得复杂。多达50%的SLE患者在病程中会出现肺部表现。尸检时80%的SLE患者出现肺部受累，从过去的图表回顾报告看，肺部受累主要是感染的结果，而不是直接由SLE诱发。
SLE具有遗传易感性，并且病例存在家族聚集性。SLE患者的一级亲属5%～12%会在其一生中患上这种疾病。多种环境因素被认为是潜在的诱因。
01胸 膜 受 累伴或不伴胸腔积液的胸膜炎是SLE患者的常见表现，发生率高于其他结缔组织病。高达60%的SLE患者在病程中会出现有症状的胸膜炎症。在5%～10%的患者中，胸膜炎是SLE的初始表现。SLE的胸腔积液往往是双侧的，但积液量很小，在胸部平片上可能不明显。SLE的胸腔积液是渗出性的，含淋巴细胞性或中性粒细胞，葡萄糖浓度低（但不像类风湿关节炎渗出液那样低）和补体水平低。胸腔积液血清学检测显示补体水平低和抗核抗体（ANA）阳性；然而，这些检测对于确定诊断不够敏感。胸腔积液细胞学检查偶尔可发现红斑狼疮细胞。鉴别胸腔积液的原因很重要，应始终考虑心力衰竭和感染相关因素。活检很少进行。在极少数情况下，胸膜纤维化和肺萎陷可能是胸膜炎的长期并发症。
存在以下任何因素时，胸膜炎的风险几乎增加2倍：病程较长、SLE诊断时年龄较大（50岁后）、更大的累积损伤及血清抗RNP和抗Sm抗体阳性。对霍普金斯狼疮队列中2390 例SLE患者的回顾性研究发现，发热、雷诺现象和抗DNA抗体阳性是心包炎和胸膜炎的预测因素。
SLE的胸膜疾病通常对非甾体抗炎药或低剂量糖皮质激素反应良好，少量无症状积液通常无须治疗即可自行消退，偶尔需要中到高剂量糖皮质激素来治疗胸膜炎症，很少需要其他免疫抑制剂来治疗难治性或复发性胸膜炎。在少数病例中，四环素或滑石粉胸膜固定术已成功用于复发性大量积液的治疗。
02肺实质疾病（1）急性狼疮性肺炎
急性狼疮性肺炎很少见，发生在1%～4%的SLE患者中，但它是SLE最严重的并发症之一。患者通常表现为发热、咳嗽、胸膜炎、呼吸困难、缺氧，有时还有咯血。急性狼疮性肺炎通常发生在SLE恶化期间，并伴有多系统受累，如肾炎、浆膜炎和关节炎。大多数狼疮性肺炎患者的抗dsDNA抗体呈阳性。胸部影像学显示弥漫性双侧肺泡浸润。很难区分急性狼疮性肺炎和弥漫性肺泡出血。较早的研究表明，急性狼疮性肺炎患者的预后较差，短期死亡率为50%，产后狼疮性肺炎的预后更差。这种情况的真实死亡率仍然未知，长期病态包括持续性肺功能异常和限制性肺病。
（2）慢性间质性肺病
慢性间质性肺病（ILD）见于1%～15%的SLE患者，主要见于长病程（＞10年）患者。通常SLE患者抗SSA抗体阳性率为38%，一个病例系列报道显示狼疮性肺炎患者抗SSA抗体阳性率为81%。由于ILD可发生于其他狼疮重叠综合征患者中，因此关于SLE中慢性ILD的真实患病率仍存在争议。ILD常常隐匿发病，表现为逐渐加重的劳力性干咳和呼吸困难。肺功能检查显示肺容量减少和肺一氧化碳弥散量（DLCO）降低的限制性模式。
SLE患者NSIP的HRCT表现以网状和牵引性支气管扩张为特征
SLE患者的HRCT表现。典型的UIP显示晚期纤维化有广泛蜂窝状影像
SLE患者的HRCT和双侧基底部致密实变提示机化性肺炎
（3）肺萎缩综合征
肺萎缩综合征（SLS）已被报道出现在SLE患者中，这些患者出现不明原因的呼吸困难、膈肌抬高（通常为双侧）和肺容量减少而没有ILD的证据。肺功能检查结果显示限制性缺陷伴DLCO正常。据报道，患病率在0.5%～10%。SLS的潜在病因尚有争议，但可能包括以下几方面。
1）不能产生表面活性剂，导致微小肺不张。
2）膈肌无力或功能障碍伴跨膈肌压力降低。
3）使用糖皮质激素引起膈肌肌病。
4）膈神经病。
5）胸膜炎症导致吸气受损，肺容积减少。
（4）弥漫性肺泡出血
弥漫性肺泡出血（DAH）是SLE的一种罕见且可能致命的并发症，影响约2%的患者。DAH患者表现为急性起病，常伴有呼吸困难、咳嗽和咯血。典型的DAH出现在已确诊的SLE患者中，常出现在活动性狼疮性肾炎或其他活动性器官受累的情况下。活动性DAH患者的血红蛋白水平通常会迅速下降。如果进行了肺功能检查，DLCO显著升高可能提示肺出血。胸部影像学显示双侧肺泡浸润。BAL有助于排除感染。持续血性液体伴有含铁血黄素巨噬细胞的存在能证实DAH。寻找其他形式的肺血管炎也很重要，如抗中性粒细胞胞质抗体（ANCA）相关的血管炎，筛查凝血病和血栓性血小板减少性紫癜作为评估的一部分。已观察到两种组织学模式：毛细血管炎伴免疫复合物沉积（14%的DAH病例），更常见的是温和的出血（72%的DAH病例）。
（5）血管受累
1）肺动脉高压：SLE是继系统性硬化症（SSc）之后CTD相关肺动脉高压（PH）的第二大常见原因。SLE患者可有动脉型肺动脉高压（PAH），或继发于左心疾病的高血压（即由于收缩和舒张功能障碍及左心瓣膜疾病），或罕见继发于重度 ILD，或继发于慢性血栓栓塞性PH（CTEPH），最后继发于血管炎的高血压已经在SLE患者中观察到。
2）血栓栓塞性疾病：由于炎症或APL抗体的存在，SLE患者静脉血栓栓塞的风险增加。IgG和IgM型APL抗体的存在将血栓栓塞事件的风险从约9%增加到35%～42%，它们可能与多种临床表现有关， 包括肺栓塞（PE）、肺梗死、PH、肺动脉血栓形成、肺微血栓形成、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、肺泡出血和产后溶血尿毒症综合征。单独的免疫抑制治疗很少有效，大多数患者接受慢性抗凝治疗。每天使用阿司匹林预防性治疗通常用于具有APL抗体但无血栓病史的SLE患者。有血栓病史的患者应接受抗凝治疗，短期使用肝素，长期使用华法林。
（6）气道疾病
SLE可累及上呼吸道，但发生率低于其他结缔组织病，从喉部黏膜炎症、黏膜溃疡和环杓关节炎，到伴有气道阻塞的危及生命的坏死性血管炎。相关症状还包括咳嗽、声音嘶哑、呼吸困难，以及更少见的气道阻塞。糖皮质激素是一线治疗药物，患者反应良好。
（7）感染性并发症
由于疾病活动、终末器官受累和免疫抑制剂治疗，SLE患者发生感染的风险增加。对于肺部受累的SLE患者，必须始终考虑感染因素。狼疮性肺炎的症状可能与感染无法区分，表现为弥漫性肺病的SLE患者需要进行支气管镜检查以评估感染或肺泡出血。
由厉小梅、苏茵及王俐主译，科学出版社引进出版的《风湿性疾病胸部表现》（Thoracic Manifestations of Rheumatic Disease）一书，从具体疾病角度，分别阐述了系统性硬化症、系统性红斑狼疮、抗磷脂抗体综合征、干燥综合征、类风湿关节炎、特发性炎性肌病、抗中性粒细胞胞质抗体相关性血管炎、IgG4相关疾病、强直性脊柱炎、复发性多软骨炎等常见风湿性疾病胸部病变的临床表现、影像学特征、实验室标志物及具体诊疗方案。从免疫损伤角度解析了风湿性疾病间质性肺炎病理特征、影像学分类、生物标志物、纤维化免疫评估，以及患者临床评估与长期随访、肺移植全程管理。
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本书可供风湿科、呼吸及危重症科、感染科、心血管科、胸外科，以及影像、病理专科医师、培训人员阅读和参考。
中华医学会风湿病学分会主任委员
赵岩 序
风湿性疾病是一组由免疫系统紊乱导致机体多系统、多器官组织损害的疾病。肺部气道直接与外部环境相通，其免疫防御屏障具有独特的解剖结构、生理特性，风湿性疾病的呼吸系统病变临床表现复杂多变、诊疗难度大，需与感染、肿瘤、血栓等相鉴别。另外，部分患者病情快速进展，如炎性肌病相关间质性肺炎、抗中性粒细胞胞质抗体相关性血管炎、狼疮相关肺泡出血患者等，可能在数天内进展至呼吸衰竭，危及生命。
风湿性疾病相关呼吸系统病变涉及风湿、呼吸及危重症、感染、心血管、胸外、肿瘤、影像、病理等多学科，要求临床工作者有较高的综合能力和快速的反应能力。正是因为其专业性强、技术要求高，风湿性疾病相关胸部疾病的诊疗与管理能力已经成为衡量一个地区医疗水平的“指标”之一。近年来，相关领域如影像、病理、生物标志物、肺移植等技术均有长足进展，成为医疗界聚焦的临床热点领域。
Thoracic Manifestations of Rheumatic Disease是一本较全面、系统地阐述风湿性疾病相关胸部病变的临床表现、临床管理、实用技能的专业书籍。
该书可为我国临床工作者提供该领域更新、更全面的具体实践指导，从而提高对该领域实际问题的判断及处理能力，进一步提升我国对复杂危重症的整体救治水平。
原著者克里斯汀·B. 海兰德 序
这本书能被翻译成中文，我们感到很荣幸。感谢厉小梅教授、Jay Ryu教授（梅奥医学中心呼吸及危重症医学科）、王俐博士和其他所有翻译人员的努力，以及科学出版社和爱思唯尔出版社的支持，正是因为你们的努力，中文翻译版才得以出版。我们真诚地希望这本书能为诊治风湿性肺病患者的中国医学同仁提供有价值的帮助，期待着我们未来的多项合作。
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翻 译 人 员
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目 录
第一章 系统性硬化症和混合性结缔组织病的肺部表现 1
系统性硬化症（SSc）是一种以广泛胶原沉积为特征的罕见病。尽管皮肤受累最常见并决定了疾病的分型，但SSc患者死亡通常由间质性肺病（ILD）或肺动脉高压（PH）所致的呼吸系统损害导致。40%的患者临床出现ILD，20%的患者出现PH。环磷酰胺或吗替麦考酚酯可以延缓疾病进展，利妥昔单抗和肺移植仅适用于难治性病例。第二章 系统性红斑狼疮与抗磷脂抗体综合征 24
系统性红斑狼疮（SLE）是一种系统性炎症性疾病，其特征是具有抗核抗体，以及多器官系统受累。肺部表现常见，包括胸膜炎、急性狼疮性肺炎、慢性间质性肺病、肺泡出血、肺萎缩综合征、气道疾病、肺动脉高压和肺栓塞。抗磷脂抗体综合征（APS）是一种系统性自身免疫性疾病，多种诱发血栓因素相互作用，诱发动脉和静脉血栓形成。最常见的肺部表现为肺栓塞和肺动脉高压。本综述重点介绍SLE和APS相关肺部疾病的临床表现、诊断和治疗。第三章 干燥综合征的肺部表现 39干燥综合征（SS）是一种进行性自身免疫性疾病，以眼睛和口腔干燥为特征，泪腺和唾液腺存在慢性淋巴细胞浸润。腺体外炎症导致全身性表现，其中肺部累积较常见。以呼吸道症状、影像学异常或肺功能异常为表现的肺部受累，研究显示患病率为9%～22%。SS相关的最常见的肺部疾病是气道病变和间质性肺病。SS肺部受累的治疗建议尚缺少具有循证依据的指南。
第四章 类风湿关节炎的胸部表现 56类风湿关节炎（RA）的肺部病变较常见，可影响胸部的任何解剖腔室。RA最常见的胸腔内表现包括间质性肺病、气道疾病、胸膜疾病、类风湿肺结节和药物诱导的肺毒性。胸腔受累的RA患者常表现为非特异性呼吸道症状，部分无明显临床症状。因此，临床医生在评估任何一位RA患者时，特别是存在已知危险因素的患者，应常规考虑肺部疾病。RA相关肺部疾病的最佳筛查、诊断和治疗策略仍不确定，是目前研究的重点。
第五章 多肌炎和皮肌炎的间质性肺病 76特发性炎性肌病（IIM）包括多肌炎（PM）和皮肌炎（DM），是一种自身免疫性结缔组织病，具有不同程度的肌肉炎症和全身受累表现。ILD是IIM的常见并发症，并与死亡率增加相关。许多PM/DM患者具有肌炎特异性和肌炎相关抗体（MSA/MAA），可导致不同的临床表型。在这些MSA中，抗氨酰tRNA抗体和抗黑色素瘤分化因子5（MDA5）抗体阳性合并ILD发生率较高。皮质类固醇是治疗ILD的主要方法，通常联合免疫抑制治疗是实现疾病控制的必要条件。
第六章 抗中性粒细胞胞质抗体相关性血管炎在呼吸系统诊治方面的研究进展 91抗体相关性血管炎包括3种小血管炎综合征：肉芽肿性多血管炎（GPA）、显微镜下多血管炎（MPA）和嗜酸性肉芽肿性多血管炎（EGPA）。本章概述了GPA和MPA的主要气管、支气管和肺实质疾病表现及其管理，以及EGPA治疗的最新进展。这3种综合征的临床管理有类似的理念：①关注如何避免使用糖皮质激素；②关注日益增多的生物制剂治疗。本章总结了支持这些理念的随机对照试验、大型队列研究结果，以及正在进行的研究项目。
第七章 IgG4相关疾病 104免疫球蛋白G4（IgG4）相关疾病（IgG4-RD）可引起几乎任何器官的纤维炎症损伤，导致器官功能障碍及不可逆性损伤。除常累及唾液腺、泪腺和（或）胰腺外，IgG4-RD还经常影响胸部。胸部表现包括肺结节和肺实变、胸膜增厚、肾炎和淋巴结病。鉴于目前缺乏足够敏感性或特异性的独立诊断试验，故需要仔细的临床病理相关诊断。肺部病灶活检有助于区分IgG4-RD和常见的模拟病。糖皮质激素和（或）协助糖皮质激素减量的免疫抑制剂共同组成了治疗的基石。
第八章 强直性脊柱炎、炎症性肠病和复发性多软骨炎的胸部表现 123强直性脊柱炎、炎症性肠病（IBD）和复发性多软骨炎是免疫介导的炎症性疾病，可累及肺、心脏和胸壁。强直性脊柱炎与前胸壁疼痛、限制性肺疾病、阻塞性睡眠呼吸暂停、肺尖纤维化、自发性气胸、心脏瓣膜和传导系统异常及大动脉炎有关。IBD患者可发生坏死性肺结节，可被误诊为恶性肿瘤或感染。至少半数复发性多软骨炎患者可出现大气道病变，复发性多软骨炎可以模仿哮喘。治疗这些炎症性疾病的药物可引起肺部并发症如感染、肺炎，以及少见的浆膜炎。
第九章 具有自身免疫特征的间质性肺炎 136欧洲呼吸学会/美国胸科学会未分化结缔组织病相关间质性肺病特别工作组提出了具有自身免疫特征的间质性肺炎的研究分类，这为将来统一描述这类患者迈出了一步。研究者提出了不同的命名法和分类方案，这种分类提供了统一的命名法和标准，促进了跨学科参与和研究。部分患者将进展为某种明确的结缔组织病，需要长期监测。本章综述了具有自身免疫特征的间质性肺炎的队列研究，以及关于表型的知识，并提供了未来相关研究的见解。
第十章 结缔组织病相关间质性肺病的评估和治疗 145间质性肺病在结缔组织病患者中很常见，是发病率和死亡率的重要影响因素。必须始终谨慎排查感染和药物毒性导致的肺部间质性影像学表现。虽然很少有对照试验支持，但免疫抑制仍是主要的治疗方法之一。当决定开始治疗时，应评估以确定疾病严重程度、进展情况。患者可能同时有胸外疾病活动，因此多学科协助至关重要，需要包括支持性和非药物学的管理策略。
第十一章 结缔组织病患者的肺移植 172结缔组织病（CTD）是一种可进展为终末期间质性肺病和肺动脉高压的自身免疫性疾病。某些器官系统功能障碍被认为会影响CTD肺移植患者的生存率。本章讨论了目前的证据，表明CTD患者的临床结果与因特发性肺纤维化或慢性阻塞性肺疾病而接受肺移植患者的结果相似。更大规模的研究集中于食管运动障碍的管理及强化自身抗体脱敏策略，可能会使更多的CTD患者肺移植获得批准。
第十二章 结缔组织病胸部影像学表现 193影像学特别是计算机断层扫描（CT）是描述、管理和随访结缔组织病（CTD）相关弥漫性肺病患者的关键。CT的主要作用是通过确定肺损伤的主要模式来帮助指导治疗。此外，针对肺部疾病的长期随访、急性症状的评估、并发症的监测均具有重要作用。诊断通常采用临床和血清学标准，但以肺部疾病为主要特征时，CT在诊断中具有重要作用。本章描述了CT在CTD相关肺疾病患者中的作用。
第十三章 风湿性疾病肺部病理 206风湿性疾病肺部表现的病理特征是组织学异质性，同时与其他肺部疾病重叠。肺部所有的解剖间隔都非常纤薄，因此病理形态随着累及肺部主要区域的不同而发生变化。此外，损伤的组织学模式并不是风湿性疾病所特有的，与特发性疾病或其他疾病相关的肺疾病相似。本章描述了间质性肺病、气道病变、胸膜病变及血管病变的模式，讨论了特定风湿性疾病的组织病理学表现，包括影响肺的主要血管炎和IgG4相关疾病。
第十四章 自身免疫生物标志物、抗体和肺纤维化患者的免疫评估 220本章综述了自身免疫相关实验室和临床生物标志物的相关现状，并强调了肺纤维化疾病患者的免疫相关评估的重要内容。
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