作者：医法汇

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案情简介

患者童先生（79岁）因“1月前体检发现肺部阴影”，入住省胸科医院治疗，初步诊断：肺部阴影。医院予以完善各项常规检查，了解心肺功能及肝肾功能情况，了解有无远处转移，完善术前准备，确认无明显手术禁忌后，行“胸腔镜下右全肺切除术+淋巴结清扫”，术后送PICU加强监护。2日后转入普通病房，5日后患者感胸闷不适，痰多，再次转ICU室给予TBB吸痰护理。半个月后，患者咳嗽时有暗红色血性液体，行TBB吸痰时发现右总支残端有针尖大小瘘口，考虑为残端缝线切割，拟联系气管镜室给予气管覆膜支架植入，给予抗感染营养等支持治疗。一周后放置气管支架，之后患者病情加重，医院下达病危通知书，并建议尽快返乡。患者共计治疗42天后出院，出院小结记载患者目前有左余肺感染存在。

患者出院后即转到本地市医院继续治疗，该院给予保持呼吸道通畅、呼吸机辅助呼吸、维持呼吸循环稳定、抗感染等对症处理，但患者生命垂危，治疗10天后，家属办理出院手续，患者于出院当日下午死亡。家属将省胸科医院及市医院共同诉至当地法院，要求省胸科医院赔偿各项损失共计86万余元。

法院审理

“电子病历数据真实性”司法鉴定意见认为：病历记录存在12条明显修改内容，主要有四种类型的修改：1.部分电子病历的修改属于新增修改，病程记录的原始记录时间与修改时间间隔一个多月。2.部分电子病历修改次数较多，如患者“胸腔镜下右全肺切除术+淋巴结清扫”手术记录一共修改了4次，而且第二次修改时间与第三次修改时间间隔了一个多月。3.电子病历文字内容有增加和删除的修改行为。4.电子病历文字内容与纸质病历内容不一致，如“各类肺切除手术知情同意书”，电子病历与纸质病历内容存在不一致。鉴定意见为该电子病历数据不真实。医疗损害鉴定因病历资料不真实，不能作为鉴定材料使用，鉴定机构予以退案。

一审法院认为，胸科医院提供的医疗文证不真实，致使案件争议事实不能通过专业鉴定机构进行鉴定评判，应当推定其医疗行为有过错，综合患者患有的肺部恶性肿瘤等因素，酌定其承担80%的赔偿责任。患者系在病危后转至市医院维持治疗，无证据证明市医院的医疗行为存在过错，判决省胸科医院赔偿患方各项损失共计39万余元。

患方及省胸科医院不服判决提起上诉，患方认为医院应当承担全部责任；医方认为，患方一审未要求市医院承担责任，故一审法院对本案并不具有管辖权。二审法院驳回双方上诉，维持原判。

法律简析

电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式。电子病历包括门（急）诊电子病历、住院电子病历及其他电子医疗记录。

电子病历是信息技术和网络技术在医疗领域的必然产物，是医院病历现代化管理的必然趋势。原卫生部早在10年前就发布了《电子病历基本规范（试行）》《电子病历系统功能规范（试行）》等多个关于电子病历系统的规范和通知文件。2018年国家卫健委又发布了《关于印发电子病历系统应用水平分级评价管理办法（试行）及评价标准（试行）的通知》，进一步要求地方各级卫生健康行政部门要加大工作力度，组织辖区内有关医疗机构持续推进电子病历信息化建设，提高医疗服务、管理信息化水平，到2019年，所有三级医院要达到分级评价3级以上；到2020年，所有三级医院要达到分级评价4级以上，二级医院要达到分级评价3级以上。

病历资料是医院医护人员对患者进行诊断、治疗情况全过程的记录和总结，是认定案件事实，明确责任的最重要的依据。电子病历的内容包括纸质病历的所有信息，与纸质病历具有同等效力。病历管理制度作为“十八项医疗质量安全核心制度”之一，医疗机构应该严格遵守病历书写的相关规定，并且应当建立电子病历的建立、记录、修改、使用、存储、传输、质控、安全等级保护等管理制度，保障电子病历内容记录与修改信息可追溯。电子病历依附于HIS（医院信息系统），电子病历系统必需拥有提供记录权限修改操作日志的功能，具备对电子病历创建、修改、归档等操作的追溯能力。本案中，医务人员多次违规修改病历，从而被法院认定病历不真实，不能作为定案证据，以至于无法完成后续的医疗损害责任鉴定，从而承担举证不能的责任。

关于本案医方上诉的管辖权问题，根据法律规定，因侵权行为提起的诉讼，侵权行为地或者被告住所地人民法院都有管辖权。同一诉讼的几个被告住所地、经常居住地在两个以上人民法院辖区的，各该人民法院都有管辖权，原告可以向其中任何一个人民法院起诉。人民法院受理案件后，当事人对管辖权有异议的，应当在提交答辩状期间提出。当事人未提出管辖异议，并应诉答辩的，视为受诉人民法院有管辖权，但违反级别管辖和专属管辖规定的除外。本案的医方在一审中没有提出管辖权异议，二审法院当然不会支持其管辖权异议的上诉理由。

医务人员需要对电子病历进行修改时，一定要严格按照《电子病历应用管理规范（试行）》的规定进行操作。医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成书写、审阅、修改等操作并予以确认后，系统应当显示医务人员姓名及完成时间。并且电子病历在归档后原则上不得修改，特殊情况下确需修改的，须经医疗机构医务部门批准后进行修改并保留修改痕迹，实践中还应保存好医务部门批准的手续，避免在诉讼中因无法举证而将己方陷于不利的地位。

（本文系医法汇原创，根据真实案例改编，为保护当事人隐私均采用化名）