前言
介入治疗是一门新兴的临床学科，是微创医学的重要组成部分，独立于临床传统内科学和外科学之外的第三大临床学科。介入治疗在不开刀暴露病灶的情况下，借助先进的影像设备（如DSA、B超、CT等）在皮肤上作直径几毫米的微小通道，将特殊的穿刺针、导管等插到病变器官、组织，通过穿刺针或导管直接注入药物、栓塞剂或置入支架等方式对多种疾病进行治疗。为给广大同道提供肝病介入治疗的前沿进展，《国际肝病》携手四川大学华西医院罗薛峰副教授共同创办“国际肝病-介愈肝胆”栏目，每月定时分享介入领域的最新研究，传达规范治疗理念，追踪介入治疗的最新动态，以期对相关领域专家、研究人员及一线医务工作者的研究或工作有所裨益。
肝细胞癌（HCC）是全球第二大癌症相关死因，多继发于肝硬化。肝硬化引发门脉高压及水钠潴留，导致腹水形成，严重影响患者预后。BCLC分期系统被广泛推荐用于HCC分层及治疗决策，经动脉化疗栓塞术（TACE）是中期HCC的标准治疗，也常扩展用于早、晚期肝癌患者联合其他治疗。尽管合并腹水是患者TACE术后预后的负面因素，但其具体容积（如少量肝周积液与大量腹腔积液）对生存的影响尚未明确。该研究极具创造力，提出腹水量是独立于“有无”的关键预后指标，首次通过精确量化腹水容积，探索其对TACE患者生存的预测作用，为临床分层提供新依据。
该研究由德国美因茨大学医学中心牵头，联合肝病科、放射科、外科等多学科专家团队完成，发表于Scientific Reports。研究通过精确量化腹水容积，旨在探讨其对接受TACE治疗的HCC患者预后的影响。
研究纳入2010年至2020年间327例初次接受TACE治疗的HCC患者。纳入年龄＞18岁、符合欧洲肝病学会（EASL）肝癌诊断标准、术前已完善增强CT。排除既往接受过其他治疗（如手术、放疗、靶向药物等）、TACE术后接受肝移植或肿瘤切除、影像数据缺失的患者。由医师使用LIFEx软件在CT横断面图像上手动进行腹水区域的分割，进而计算腹水总容积。
重要研究结果分析及其临床意义01
患者基线特征
327例患者中位年龄为69岁，男性占84.4%。酒精性肝病（47.7%）为首要病因，其次为慢性丙型肝炎（16.8%）。Child-Pugh分级B级占40.7%，36.7%为A级。HCC分期方面，50.8%为BCLC B期。（表1）
表1. 患者基线特征
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腹水患者基线特征
102例患者（31.2%）在术前CT检查中存在腹水，腹水中位容积为613.5 mL（IQR：111.8~1559.8 mL）（图1）。直方图显示腹水量呈右偏态分布，大部分患者腹水量较低（集中于0~2000 mL），38.2%（39/102）的腹水患者处于HCC分期为C或D期。其中9例患者合并肝外转移，1例合并腹膜转移。腹水量与白蛋白水平呈中度负相关（r=-0.36，P＜0.001），与胆红素水平呈弱正相关，而与肿瘤大小及数量无显著相关性。
图1. 所有患者腹水量的分布
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腹水与预后的关系
将全部327例患者均纳入分析后，与白蛋白、胆红素及AST等因素一同考虑，腹水量作为连续变量时在多因素Cox分析中被确定为影响生存的独立危险因素（HR=1.4，P＜0.001）（表2）。
表2. 所有患者生存相关因素的单因素和多因素Cox回归结果
Kaplan-Meier曲线显示，无腹水患者中位生存期达17.1个月，而有腹水者仅6.4个月（P＜0.001），两组生存率从第3个月开始出现显著差异（图2）。
图2. Kaplan-Meier曲线显示有腹水和无腹水患者的生存率
腹水量≤中位值（613.5 mL）的患者中位生存期为8.6个月，显著优于腹水量高的（3.6个月，P＜0.001），但仍短于无腹水组（17.1个月，P=0.002）（图3）。即使以腹水量＜300 mL为阈值（既往研究推荐），患者生存期（9.9个月）仍显著差于无腹水者（17.1个月，P=0.02）。
图3. Kaplan-Meier曲线显示所有患者中无腹水、低腹水量和高腹水量患者的生存率
将166例（50.8%）BCLC B期的患者进行亚组分析，腹水量高的患者中位生存期（5.0个月）仍低于腹水量低的患者（12.3个月，P＜0.001）。而腹水量低的患者生存期相较无腹水的患者（20.1个月）仍显著差于无腹水患者（20.1个月，P=0.04）（图4）。
图4. Kaplan-Meier曲线显示了BCLC B期亚组患者中无腹水、低腹水量和高腹水量患者的生存率
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腹水限制续贯治疗
仅41.2%的有腹水患者能接受多次TACE（无腹水者81.3%，P＜0.001）；腹水量＞中位值者接受多次TACE的比例更低[n=21/51（41.2%）vs. n=39/51（76.5%），P＜0.001]。能接受多次TACE的患者腹水量显著更低（228 mL vs. 954 mL，P＜0.001）。
有腹水患者仅11.8%能接受靶向或免疫等其他序贯治疗（无腹水者26.7%，P=0.002）。腹水量＞中位值者能接受其他序贯治疗（如靶向药、免疫治疗等）的比例显著减少[n=1/51（2%） vs.低腹水组n=11/51（21.6%），P=0.003]。
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TACE对腹水患者肝脏储备功能的影响
术前ALBI分级1级或2级的腹水患者TACE术后3个月ALBI分级升高的比例显著更高[n=23/37（62.2%）vs.无腹水组n=38/160（23.8%），P＜0.001]。
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研究优势
作者提出利用AI模型（如3D-UNet）实现CT影像的自动分割，未来可整合至临床流程。
总结与展望腹水容积不仅是肝癌患者预后的独立危险因素，还直接影响TACE治疗的可行性和后续选择。临床可通过增强CT影像来精准量化腹水容积，对患者进行分层以避免对腹水量大的患者的过度干预。TACE术后需将腹水量视为动态监测指标，若短期内腹水增加，需及时调整治疗方案。未来可利用AI模型实现CT影像中腹水容积的评估，使其更便于用于临床诊疗。同时，该研究仍存在一定局限性，未来需通过多中心前瞻性研究、AI模型，进一步验证并优化分层治疗策略。
专家简介
罗薛峰
四川大学华西医院
医学博士、副教授、博士研究生导师
四川省学术与技术带头人后备人选
Baveno VII门静脉高压共识专家组成员
中国医师协会介入医师分会 委员
国家卫健委能力建设和继续教育介入医学专家委员会 委员
中华医学会肝病学分会 肝病相关消化疾病协作组委员兼秘书
中华医学会肝病学分会 肝病基础医学与实验诊断协作组委员
中国抗癌协会肿瘤微创治疗专委会 门脉高压专委会常委
四川省医促会消化分会 常委兼秘书长
于Hepatology，Journal of Hepatology，Radiology等SCI收录期刊发表论文60多篇
作为主要执笔人参与《Baveno VII门静脉高压共识更新：门静脉高压的个体化管理》、《中国门静脉高压经颈静脉肝内门体分流术临床实践指南（2019版）》等多部国内外指南，参编Portal hypertension，Cardio-Hepatology等多部专著
2018年UEG “Best Abstract Presentation Prize”，2019年”BEST of DDW“，2021年中国介入新锐，2021年中国静脉介入新锐
2019年四川省科技进步一等奖，2022中华医学会科技进步一等奖
翻译&解读
肖颂驰
四川大学华西医院
医学硕士、住院医师
解读 肖颂驰
审校 罗薛峰
