来源：北京市海淀医院

作者：蒋毅，李健

目前已有的疼痛分类有很多种，包括伤害性疼痛、炎症性疼痛、癌痛、精神心理性疼痛和神经病理性疼痛等。由于疼痛的复杂性，各种类型疼痛可能共存同时也可以相互转换。本文所讨论的神经源性疼痛由于并没有准确的定义，我们将其范围限制在各种原因（如骨骼、肌肉、椎间盘、韧带病变）累及神经组织而引起的疼痛。这种疼痛可能是上述多种疼痛类型的合体或相互转化的结果。

通常引起神经源性疼痛有三大原因：物理压迫、化学刺激及神经自身的异常。上述原因作用于神经时，一方面引起患者疼痛感受，另一方面，通过将疼痛阈值降低，引起痛觉过敏，而具体的致痛机制并没有被全部探索的非常清楚。目前对于疼痛原因很明确的一些病种，已经有了成熟的治疗方式，比如腰椎间盘突出症、椎管狭窄症、外周神经卡压综合征、椎间盘源性颈腰痛、重度骨关节病以及转移性脊柱恶性肿瘤等。这些来源于神经物理压迫及化学刺激的疼痛，在临床诊断上我们很容易将患者主诉、查体及影像学检查相互对应起来。此类疾病，只需要针对病灶进行相应的手术治疗即可使疼痛缓解。

然而还有一些疾病，我们目前一方面对其具体的致痛机制不全面，另外又很难通过典型的影像学表现与患者的临床表现和查体相对应，比如颈源性头痛、三叉神经痛、颈交感神经综合征、带状疱疹神经痛、脊神经后支源性疼痛、肩胛背神经综合征、肋间神经痛、脊神经前根源性疼痛、腰交感神经综合征、梨状肌综合征和癌性疼痛等。此类疾病虽然不至于大手术，但在门诊患者中的占比反而更大。那对于这种临床常见、症状反复、难以诊断及治疗的一类疾病，我们如何去破局？

在这类疾病的诊断和治疗中，神经阻滞和神经射频相辅相成，发挥了非常重要的作用。神经阻滞，顾名思义，就是阻滞神经的传导冲动。一般的神经阻滞常通过局部注射药物来完成。其4大作用包括：验证责任节段（最重要）、局部镇痛抗炎、神经调节、神经卡压粘连的水分离等。

验证责任神经：

针对可疑的目标神经，在X线、B超或CT引导下精准穿刺，一方面可以利用针刺刺激，关注是否可以诱发复制出既往疼痛，另一方面还能在神经根/干/股/束/支周围进行局部麻醉药物的注射后，观察既往疼痛是否缓解。这是神经阻滞最重要、最直接的作用。

关注要点：

①术前准确记录可诱发复制疼痛的压痛点、体位及特殊检查；

②术中与患者反复确认是否复制出疼痛区域；

③术后观察患者既往疼痛缓解程度的百分比。由于要求诊断的精准性高、针对性强，建议每次只阻滞1根神经，宁可多做几次阻滞。

局部镇痛抗炎：

对于一些可能存在炎症性疼痛的情况，在进行神经阻滞定位诊断的同时，可以进行类固醇药物的注射。一方面通过即刻局麻药物生效来明确疼痛来源，另一方面类固醇的应用可以减轻局部炎症，获得更长久的疗效维持。需要强调此处炎症一般为无菌性炎症，对于感染引起的炎症是该种治疗禁忌。

神经调节：

对于交感神经兴奋性改变引起的综合征，如颈/腰交感神经链综合征等，对神经节进行阻滞的同时，还有神经调节的作用。其调节机制包括调节丘脑活动、抑制交感神经的兴奋性、扩张血管增加局部血流及抑制节前/节后纤维等。

神经卡压粘连的水分离作用（Hydrodissection）：

对于外周神经性疼痛，致痛因素常为神经走行区域炎症粘连、腱膜局部增厚部位卡压、手术后瘢痕形成卡压等。超声下可以良好的分辨肌肉韧带等软组织与神经之间的粘连，在超声引导下对神经卡压部位进行水分离，实际上就是通过水的张力松解局部粘连及压迫，同时环神经的水分离可以增加神经的松弛度，从而达到缓解神经源疼痛的效果。

然而对于神经长期受累引起慢性疼痛的情况，神经本身已经出现变化，如：钙、钠、钾等离子通道改变、促疼痛炎症介质的释放增加、神经胶质细胞的激活、疼痛传导神经元的膜兴奋性增加等，神经阻滞及局部抗炎治疗效果维持不佳，就需要针对神经本身进行调节。神经射频（Neural radiofrequency）即为对神经源性疼痛治疗的有效的补充。神经射频的同样也有三大作用模式：进一步更准确的验证责任神经（感觉刺激和运动刺激）、脉冲射频神经调控、热凝射频消融治疗。

进一步更准确的验证责任神经（感觉刺激和运动刺激）：

当穿刺接近靶神经后，进一步验证是否责任神经是非常关键的一步。单纯应用穿刺针的针刺刺激所诱发的疼痛要求穿刺的精准性非常高，否则难以有效诱发复制疼痛。而这种直接接触的针刺导致神经损伤的风险较大，这就要求术者有丰富的穿刺经验。神经射频针由于其作用范围是射频头周围直径5mm左右的球状区域，可以避免针尖的直接接触，减少神经损伤的风险。在射频头施加感觉刺激时，有良好的疼痛放大效应，可以较好的观察神经支配区域疼痛是否全覆盖既往疼痛区域。而在射频头施加运动刺激时，可诱发神经所支配肌肉的运动，一方面可以术中判断是否有神经损伤，另一方面也有助于术者对神经进行调节还是消融的决策。

脉冲射频神经调控：

脉冲射频模式是一种不连续的、脉冲式的电流在神经组织周围形成的高电压、低温度的射频模式。射频仪间断发出脉冲式电流传导至针尖，在神经组织附近通过电压快速波动引起的场效应而起到镇痛效果。同时电极尖端温度可调，当调节到42℃以下时，不会破坏运动神经功能。脉冲射频治疗可取得镇痛效果且不出现神经热离断效应。因此，对于含有运动神经纤维的靶神经，常常选择此种治疗方式。治疗病种包括：带状疱疹后遗神经痛、颈源性头痛、脊神经节炎、肩胛背神经综合征、三叉神经痛、颈/腰交感神经综合征等。

脉冲射频操作要点：

①前提条件：责任神经的准确定位（神经刺激诱发及阻滞）；

②基本要求：射频靶点的穿刺准确；

③确认方法：不断地与患者沟通交流，疼痛位置、范围、性质的前后对比；

④调参流程：感觉刺激（可复制疼痛）→运动刺激→脉冲射频→基础参数→根据耐受性逐步升高电压→逐步升高温度（不超过神经毁损温度）→在神经耐受阈值内尽量提高射频条件→最高耐受条件下增加调控时程；术后与患者规律随访，根据患者反馈来反哺自己的射频调参方案。

热凝射频神经消融：

热凝射频，又称标准射频模式或连续射频模式，是一种连续的、低强度的能量输出模式。标准射频通过电流产生的热效应导致蛋白变性、神经纤维破坏，从而阻断疼痛信号的传导。

热凝射频操作要点：

①前提条件：（针对感觉神经）责任神经的准确定位（神经刺激诱发及阻滞）；

②基本要求：射频靶点的穿刺准确；

③确认方法：不断地与患者沟通交流，疼痛位置、范围、性质的前后对比；

④调参流程：感觉刺激（可复制疼痛）→运动刺激（无）→热凝射频→根据耐受性逐步升高温度→局部麻醉后进一步提升温度至蛋白变性→避免热凝范围过大损伤临近神经。

综上所述，临床上遇到到的神经源性疼痛多种多样，需要仔细鉴别疼痛来源与原因，进而精准施治。阻滞和射频在诊断及治疗方面，发挥不同的重要作用，两种方法互成互补，都需要我们熟练掌握，充分利用好两种技术的优缺点，为患者个体化制定治疗方案。对于射频治疗，其调节参数的技巧需要术者的经验积累及术后长期的患者随访来逐步提升。对于常见神经源性疼痛相关疾病的早期治疗和复杂疾病的终末治疗，射频调节占有非常重要角色。

蒋毅

北京市海淀医院（北京大学第三医院海淀院区）主任医师，医学博士，致力于脊柱疾患的诊断与微创治疗。

AO Spine脊柱内镜国际讲师；

北京医学会骨科学分会脊柱微创学组副组长；

中国康复医学会骨伤康复专业委员会腰椎外科学组主任委员；

首都医科大学骨外科学系脊柱微创研究学组副组长；

中国老年保健协会骨科微创分会委员；

中国医师协会内镜医师分会全国委员；

中华中医药学会脊柱微创专家委员会副主任委员；

《BMC Musculoskeletal Disorders》《BMC Surgery》《BioMed Research International》《Frontier in surgery》《中华医学杂志》《中国脊柱脊髓杂志》和《中国临床医生》多家杂志审稿人及编委；

目前主要从事脊柱相关疾病的微创治疗研究及术后快速康复的推广，擅长脊柱内镜及微创减压融合手术。

核心期刊发表论文40余篇，国家专利10项，主持课题7项。

李健

北京市海淀医院主治医师，硕士研究生学位

中国康复医学会骨伤康复专业委员会科普工作组（脊柱疼痛）委员

北京慢性病防治与健康教育研究会疼痛可视化综合管理专业委员会委员

北京慢性病防治与健康教育研究会单侧双通道脊柱内镜专业委员会委员

擅长于超声引导下颈肩腰腿痛的阻滞镇痛及射频治疗、骨质疏松性椎体压缩骨折、脊柱退行性疾病的诊断及微创治疗，参与发表脊柱相关中文核心期刊及SCI共13篇，作为主申请人承担课题1项，参与课题6项，参与在研课题3项，参编专著4部。2019年获得骨科大夫全国“科普大赛”三等奖。

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