例1患儿，男，2岁6个月。因“从约1.5米高处摔下致左肘疼痛、不敢活动3h”于2015年5月入院。入院检查：左肘关节肿胀、压痛，肘关节及前臂因痛拒动，手指屈伸活动正常。

X线片、CT及MRI检查示左肱骨外髁骨折、尺骨近端骨折、上尺桡间隙增宽、上尺桡关节损伤。诊断：左肱骨外髁骨折（Milch1型）、左孟氏骨折，不伴有神经损伤。

入院后5d于全身麻醉下行左肱骨外髁骨折切开复位克氏针固定、尺骨近端骨折闭合复位克氏针固定术。术后石膏固定4周开始功能锻炼；术后7周骨折获骨性愈合。术后3个半月取出克氏针，肘关节屈曲-伸直活动范围（ROM）为120°-15°-0°，前臂旋前-旋后ROM为20°-0°-70°。X线片示患儿存在桡骨头外侧脱位，建议先行肘及前臂功能锻炼，择期行尺骨截骨、桡骨头切开复位术，但此后患儿一直未就诊。2019年3月因“左肘外侧突出、间断疼痛”再次就诊于我院。查体：左肘外侧突出、可触及桡骨头，无明显压痛；左肘屈伸活动及前臂旋转基本正常。Metaizeau功能评价为优，Mayo肘关节功能评分（MEPS）为85分。建议观察，后于外院进一步治疗（具体治疗方式不详）。见图1。

图1 例1 患儿 a.术前正侧位X 线片；b.术前肘关节表面容积重建CT；c.术前肘关节轴位MRI；d.术后3d肘关节正侧位X线片示桡骨头外侧脱位；e.术后3年10个月前臂正侧位X 线片示桡骨头脱位，桡骨相对变长

例2患儿，女，4岁5个月。因“跑步时摔伤致右肘疼痛、不敢活动3h”于2019年6月入院。入院检查：右肘关节肿胀、压痛，外侧可触及桡骨头，肘关节及前臂因痛拒动，手指屈伸活动正常。X线片示右肱骨外髁骨折、右孟氏骨折。诊断：右肱骨外髁骨折（Milch1型），右孟氏骨折，不伴有神经损伤。给予孟氏骨折手法整复后石膏固定。

入院后5d于全身麻醉、臂丛阻滞下行外髁骨折切开复位克氏针固定、鹰嘴骨折闭合复位克氏针固定术，术后长臂石膏托固定。术后4周去石膏及外露克氏针开始功能锻炼；术后8周骨折愈合。术后6个月取出克氏针，肘关节及前臂活动正常。术后3年9个月随访时肘关节屈曲-伸直ROM135°-0°-0°，前臂旋前-旋后ROM90°-0°-90°。Metaizeau功能评价为优，MEPS评分为100分。见图2。

图2 例2 患儿 a.术前正侧位X 线片；b.孟氏骨折手法复位后肘关节正侧位X 线片示桡骨头复位，肱骨外髁骨折扔存在移位；c.术后1d正侧位X 线片示肱骨外髁、尺骨鹰嘴骨折、肱桡关节对位对线良好；d.术后3年9个月肘关节正侧位X线片示肱骨外髁、尺骨鹰嘴骨折愈合，肱桡关节对位对线良好，无发育畸形

儿童肱骨外髁骨折和孟氏骨折均为儿童常见损伤，但合并损伤罕见。受伤机制：肱骨外髁骨折为肘关节伸直、前臂内翻暴力或屈肘位桡骨头撞击肱骨小头引起，3型（核）孟氏骨折为伸肘内翻暴力引起。儿童肱骨外髁骨折合并孟氏骨折的受伤机制目前尚不明确。当肘关节受到内翻应力后可能出现两种情况：①首先造成肱骨外髁骨折，接着尺骨近端或尺骨鹰嘴骨折，最后上尺桡分离。因尺骨并未完全折断，而弯曲骨折或青枝骨折使桡骨头受到进一步内翻暴力导致上尺桡脱位。②首先尺骨近端骨折，接着桡骨头脱位，脱位的桡骨头撞击肱骨外髁引起骨折。本组2例患儿肱骨外髁骨折均为Milch1型，桡骨头撞击肱骨外髁可能性更大。

本组2例均为学龄前儿童，损伤暴力不大，尺骨为弯曲骨折或青枝骨折，桡骨头二次骨化中心未出现或刚出现，易漏诊。肱骨外髁骨折漏诊常引起骨折不愈合、肘外翻畸形等；而孟氏骨折漏诊会形成陈旧孟氏骨折，导致肘关节疼痛、活动受限、进行性外翻畸形、肘关节不稳、晚期尺神经麻痹等。因儿童软骨成分多，X线片及CT检查软骨不显影；MRI虽能够显示软骨及软组织情况，但患儿需要镇静且存在图像不能清晰显示韧带的情况。超过一半的鹰嘴骨折会合并另一种肘关节损伤，所以当存在鹰嘴骨折或尺骨近端骨折时，须时刻警惕是否合并桡骨头脱位、桡骨颈骨折或肱骨外髁骨折，始终注意肱桡关系。

本组2例肱骨外髁骨折和孟氏骨折患儿临床效果差别明显，关键在于桡骨头是否复位。例1未重视桡骨头外移，失去了4周内复位机会，术后3个月取内固定物时肘关节、前臂功能恢复不理想，且患儿失访错过了第二次修复机会；术后4年因肘关节疼痛再次复查，外观就能观察到突出的桡骨头，X线片示桡骨相对变长，上尺桡间隙明显增宽，即使再行手术治疗效果也不佳。因为脱位时间并不是陈旧孟氏骨折治疗的限制，更重要的是桡骨头和肱骨小头匹配情况，且3型陈旧孟氏骨折治疗效果不如1型陈旧孟氏骨折。而例2及时复位桡骨头，最后未形成陈旧孟氏骨折，肘关节及前臂功能良好。

综上，当肱骨外髁骨折合并尺骨近端骨折特别是青枝骨折或弯曲骨折时，须注意上尺桡关节是否脱位。反之，诊断孟氏骨折后注意是否存在合并损伤（核）。如存在上尺桡关节脱位，立即给予闭合复位石膏固定，如失败则同肱骨外髁骨折一起切开复位。