肱骨近端骨折是指外科颈、肱骨大、小结节、解剖颈及肱骨头部位的骨折，占全身骨折的4%～5%，占肱骨骨折的45%。80%～85%为无移位或轻度移位骨折，可通过保守治疗治愈，15%移位严重或粉碎性骨折需外科手术治疗。

肱骨上端由肱骨头、肱骨颈、大结节和小结节组成。球形的肱骨头与肩胛骨的关节盂相关节。肱骨头周围的环状浅沟，分隔肱骨头与大、小结节之间的稍细部分，称为肱骨解剖颈。头、颈与肱骨体的结合部是大、小结节（粗隆），为一些肩胛肱骨肌提供附着点和杠杆。大结节位于肱骨外侧，而小结节位于肱骨前方。结节间沟（肱二头肌沟）分隔大、小结节。肱骨外科颈是大、小结节远侧稍细的部分，从两结节下行为大、小结节嵴，侧面与结节间沟相接，外科颈是肱骨的常见骨折部位。肱骨近端四部分骨折块的移位和肌肉附着情况直接相关。肩胛下肌止于小结节产生内侧移位，大结节的前部主要是冈上肌附着产生上方移位，大结节后部为冈下肌和小圆肌附着，多引起后上方移位。胸大肌止于肱骨干，引起向内侧的移位（图1）。

图1 肱骨近端解剖A.肱骨毗邻神经血管结构；B.肱骨近端四部分肌肉附丽

肱骨近端血供主要源自旋肱前后动脉，其中弓形动脉，也即旋肱前动脉的前外升支供应大部分的肱骨头血供。弓形动脉在肱二头肌长头的外侧，并与之并行，在结节间沟和肱骨大结节交界处进入肱骨头。发生于肱骨关节面和结节交界处的肱骨解剖颈骨折，由于血供的完全丧失，肱骨头坏死可能性较大。肱骨近端干骺部的外科颈骨折，血供则有较好保留。

1、Neer分型

Neer分型的依据是沿用了Codman把肱骨近端按照解剖学特点分为肱骨头、大结节、小结节和肱骨干四个独立的部分。相对于肱骨头来说，其他三部分骨折移位大于1cm或成角大于45°视为骨折分型的依据，而与骨折线的多少无关。按照Neer分型（图2），临床常见的骨折分型有二部分大结节骨折、二部分外科颈骨折、三部分大结节骨折（肱骨外科颈骨折合并肱骨大结节骨折）、经典四部分骨折（图3）和外展嵌插型四部分骨折（肱骨头>45°成角移位和大小结节移位。尽管骨折块粉碎严重，移位较大，但完整的肱骨内侧软组织，能保证结节部的血液供应，预后比经典的四部分骨折好）。

图2 Neer分型

图3 肱骨近端骨折四个解剖部位

一般来说，二部分骨折比较简单，复位和固定较容易，预后常较好；三部分骨折相对二部分骨折来说复位和固定都较困难，常需一定的手术技巧；而四部分骨折最复杂，手术难度大且预后差，更容易发生肱骨头坏死及内固定失效等并发症。

2、AO/ASIF分型

该分型基于肱骨近端的损伤程度和血运情况，更强调肱骨头血运破坏。根据肱骨头缺血坏死的危险性以及损伤的严重程度，将骨折分为A、B、C三型。A型：关节外的单一结节骨折，伴或不伴干骺端骨折；B型：关节外两处骨折，包括大小结节，伴干骺端骨折或盂肱关节脱位；C型：关节内骨折，肱骨头血运明显破坏（包括解剖颈骨折、外展嵌插型四部分骨折），其中，B型和C型均为不稳定骨折。

80%的肱骨近端骨折可以通过非手术治疗，而对于移位的粉碎性肱骨近端骨折通常需手术治疗，但是要获得稳定的固定却非常困难，尤其是合并骨质疏松病人。手术治疗有闭合复位经皮穿针固定、切开复位内固定、髓内钉固定、肱骨头置换。目前较常用的内固定是肱骨近端锁定钢板，肱骨近端解剖型设计，无需预弯、塑形，对骨膜损伤小，其螺钉设计具有成角稳定性，对于骨质疏松骨折具有较好的锚合性及较高的抗拉力，避免螺钉松动及复位丢失，允许早期进行功能锻炼。

手术体位

通常采用沙滩椅位，患侧肩部与上肢消毒，上肢可自由被动活动，以便透视及术中复位。摆放时头部摆放应十分谨慎，必要时可用宽胶带经额头固定头部，防止颈部过伸或头部偏向一侧。

手术入路

手术入路多采用肩关节前方直切口，三角肌胸大肌间隙入路（图4A），有的学者推荐三角肌劈开入路，从三角肌的前中1/3处纵行劈开三角肌进入肩关节，该入路劈开的三角肌前部可能会失去神经支配，导致肌萎缩，影响肩关节功能。当肩关节稍内旋时，可充分显露骨折端，并进行复位和固定，术中应尽量避免倒“7”字切口，因为从锁骨上分离三角肌不能有效的缝合回去，宁愿剥离少许三角肌远端止点以增加显露（图4B）。对于复杂骨折，先用两根不可吸收缝线分别穿过肩胛下肌止点、冈上肌或冈下肌止点，通过缝线间接复位小结节和大结节骨折块，用手指探查后方，避免遗漏未标记的大结节，在置板前可将缝合标记骨折片的缝线穿过钢板的缝线孔，再固定钢板。对于复杂的肱骨外科颈骨折，可以采用撬拨技术，撬拨的关键是首先复位肱骨头的力线，纠正内翻，此步骤可以经结节间沟的骨折线插入一把小的撑开器，或骨膜剥离器，将内翻塌陷的肱骨头撬起，撬拨时需掌握好力度，避免造成副损伤。肱骨头力线恢复后，可使用两枚克氏针临时固定肱骨头，克氏针经结节间沟内侧打入，避免影响钢板放置。确定复位满意后进一步采用钢板固定。生理情况下，肱骨头最高点要比大结节最高点高出5～8mm。

图4 三角肌胸大肌沟入路A.皮肤切口；B.显露内侧解剖结构

常用外固定构型及操作步骤

常用的构型有以下3种：

单边外固定器（适用于A类和相对简单的B类骨折）。

T形外固定器（适用于A类和B类骨折）。

肩关节外固定器属于跨关节的构型，适用于B类和C类骨折。

1、单边三维外固定器操作步骤

骨折复位

C形臂X线透视下骨折闭合复位，不易复位时可考虑小切口切开复位。

钢针布局与穿针

经骨折端交叉穿针：复位后自外侧由上而下斜经骨折线穿一枚3mm半针，再自外侧由下而上斜经骨折线穿一枚3mm半针，两针交叉初步固定骨折端，针尾与连接杆连接固定，X线透视确定穿针及骨折对位良好。

骨折远近端穿针：围绕连接杆两端在骨折的远近端分别再穿两枚3～4mm半针固定，必要时连接杆可根据需要进行预弯，若固定不牢可采用双排连接杆固定（图5），还可在骨折远近端不同平面、不同方向加螺纹半针稳固。

图5 单边外固定器斜穿骨折端固定

2、T形外固定器操作步骤

骨折复位

一般采用闭合复位，骨折粉碎无法手法复位固定的病例可采用切开复位。复位时上臂呈轻度外展、外旋位。首先行大体复位，恢复长度和明显侧方移位，X线透视确定骨折对位情况并维持复位状态。

钢针布局与穿针平面

骨折近端穿针：采用直径3mm半针两枚可直接穿入。选择在大结节的外侧偏前和偏后位置，如骨折端平面接触不良，有短缩倾向，不要平行进针（图6）。穿针与肱骨干成交65°左右，并于肘关节横轴向后成20°～40°，深达肱骨头软骨下5～10mm。因手术时多采用上肢放于胸前的体位，此时上臂已内旋90°，所以穿针时应向后110°～120°。穿针后用钢针固定夹与连接杆（可使用洞孔半环或短横杆）将两针尾固定。

图6 钢针布局与穿针平面

骨折远端穿针：于肱骨外侧，约三角肌止点下方先穿入一枚螺纹半针，用钢针固定夹与连接杆连杆临时固定；于肱骨干骨折线远端2cm外，靠近连接杆穿入远端第二枚螺纹半针，并与连接杆临时固定。

整体固定

X线透视确认复位满意后，锁紧各部位螺栓。若复位不满意还可放松相关部位的锁紧螺栓，整复满意后再重新固定。

3、肩关节外固定器操作步骤（图7）

肩部穿针

肩锁关节由前向后穿入一枚全针，在锁骨外1/3处穿入一枚螺纹半针，用洞孔半环将钢针连接固定。

肱骨中上1/3处穿针

由前向后穿入一枚全针，如图固定于洞孔半环，固定时应注意维持肩关节于功能位。

骨折复位

用带锁紧关节器的螺纹连接杆两个洞孔半环初步固定，应用外固定器牵伸功能使骨折初步复位。

复位检查

要在X线透视下对复位处进行确认，并调整骨折复位，如复位不满意可结合手法复位。

穿放无螺纹半针

骨折复位后，根据骨折线的走行方向，右外侧、前外侧或后外侧穿入无螺纹半针稳定骨折断端。

安装构型

X线透视确认满意后，用一带锁紧关节器的螺纹连接杆在外侧连接固定远近端的洞孔环，形成三杆半环式整体构型。

调整外固定器

调整外固定器与肢体的位置，将半针固定在洞孔环或连接杆的相应位置。

针孔处理

综合检查无误后常规包扎针孔，三角巾悬吊前臂。

图7 肩关节外固定器A.钢针布局；B.静态固定；C.动态固定

操作注意事项

肱骨近端穿置全针时应避开肱二头肌腱和头静脉。

穿置半针时应避免穿透对侧皮质过多，一般过髓腔和穿透对侧皮质时有落空感，过皮质2～3mm即可，太深易损伤腋部血管神经，远端应注意损伤桡神经。

术中应进行X线检查，以确定肱骨头处的半针前端是否穿过关节，如穿入过深，需将钢针前端退至安全位置。

术后调整与处理

术后调整

及时检查拧紧外固定器连接杆与钢针的固定夹，避免松动。

每月可复查一次X线片，根据情况进行适当加压调整，以促进骨折愈合。

若发生固定针感染明显松动或断裂，应及时拆除更换；根据骨折愈合情况，愈合后期还可拆除骨折远近两端部分钢针简化固定。

术后处理

常规骨外固定治疗与护理。

术后三角巾悬吊前臂或外展支架固定。

功能锻炼，早期功能锻炼时用健侧手托住患肘，防止上肢重力作用造成骨折端分离。肩关节活动以盂肱关节运动视为有效活动，防止邻近关节的代偿活动而造成愈合的盂肱关节僵硬。拆除外固定器，当骨折达到骨性愈合标准后，可以先放松连接杆与洞环的锁紧关节器，活动患肢，如无疼痛、反常活动，即可拆除外固定器。

参考文献：

[1]常见创伤骨折诊治新策略：骨的柱与环理论／王新，刘洪智，周路纲主编．—北京：人民卫生出版社，2020ISBN 978-7-117-30000-1

[2]骨折穿针外固定作者：张锴，柴益民，秦泗河，出版社：人民卫生出版社，出版时间：2015/11/1，ISBN：9787117215015

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