腰椎管狭窄症是指各种原因引起的骨质增生或纤维组织增生肥厚，导致椎管或神经根管的内径较正常狭窄，刺激或压迫由此通过的脊神经根或马尾神经而引起的一系列临床症状。腰椎管狭窄症依病因可分为先天性、发育性和继发性椎管狭窄，后者包括退行性、医源性、创伤性和其他椎弓峡部裂并椎体滑脱等所致的椎管狭窄，临床多见的为退行性椎管狭窄。

患者，女性，61岁，下腰痛3年，行走后右下肢放射痛2个月。下肢放射痛自腰部沿右臀部、右大腿后侧、小腿后方至足底外缘。近3周来，行走约300m即感觉腰腿痛加重，需要停步休息。查体：L5、S1右侧叩击痛阳性，无感觉障碍，肌力正常，双下肢直腿抬高试验阴性。

【问题1】 根据该患者的临床症状，应考虑哪些诊断？

思路1：老年女性，病史较长，腰痛伴有下肢神经压迫症状，考虑腰椎退变性病变可能性较大，下一步的问诊要点？

根据患者陈述的病史，考虑腰椎退变性疾病导致神经根受压的可能性大，临床上以腰椎管狭窄症、腰椎间盘突出症最为常见，椎管内肿瘤等也不能完全排除。问诊应重点询问患者腰腿痛的病史长短、疼痛程度、有无进展及缓解加重情况，如弯腰、卧床休息是否有缓解等。在临床体格检查时应注意症状、体征是否相符合。

知识点：腰椎管狭窄症的临床表现

1.症状　

间歇性跛行是最典型的临床表现。患者行走后（通常为数百米，严重时可为数十米），出现一侧或双侧腰酸、腰痛、下肢麻木、胀痛、跛行，被迫改变姿势或停止行走，蹲下或坐下休息片刻后，症状即可缓解或消失。患者继续行走，上述症状又会出现。

2.体征　

检查时表现为症状重，体征轻。多数患者查体时无阳性体征，一般无感觉障碍，肌力及反射正常，直腿抬高试验阴性。部分患者腰椎后伸时，可感腰骶部疼痛，下肢痛并麻木。

思路2：患者腰痛伴有右下肢放射痛，间歇性跛行，查体下腰椎有叩痛，无其他阳性体征，应考虑腰椎管狭窄症的可能性大，应行X线、CT及MRI检查，明确是否有椎管狭窄、神经是否受压以及是否为其他疾病引起的腰腿痛。

知识点：腰椎管狭窄症的影像学特点

X线片可见椎体后缘增生、椎板间隙狭窄、椎间高度降低等退行性改变（图1）。发育性椎管狭窄者，正位片可见两侧椎弓根间距狭小，小关节肥大且向中线移位，椎板间隙窄，侧位片表现为椎弓根发育短，关节突大，椎间孔小。

图1 腰椎正侧位X线片示腰椎退行性改变，骨质增生

A.正位片；B.侧位片

CT扫描检查能清晰地显示腰椎各横截面的骨和软组织结构，尤其是关节突、侧隐窝、椎间盘和椎管内外等结构（图2）。CT扫描对诊断侧隐窝狭窄有重要参考价值，它可以从横截层面观察侧隐窝形态和结构的变化，并能测量矢状径。侧隐窝前后径＞5mm者为正常，4～5mm为临界状态，＜3mm为狭窄。

MRI可显示骨性椎管、硬膜囊外脂肪、硬膜囊、脑脊液、脊髓等结构，明确椎间盘有无突出，突出物的大小、位置和方向，甚至纤维环破裂与否，以及与硬膜囊和神经根之间的关系等（图3）。MRI对骨性椎管的显示不如CT，但是可更好地显示黄韧带、椎间盘等软组织，反映椎管狭窄的程度。

图2 CT示：骨质增生退变，上下关节突增生、肥大、内聚，黄韧带肥厚、骨化，椎间盘突出

图3 MRI示：椎间盘退变突出，黄韧带肥厚，椎管狭窄，神经根硬膜囊受压

【问题2】 根据临床表现、影像学检查结果，能否明确诊断？

思路1：患者腰腿痛伴有明显间歇性跛行，症状重，体征轻。影像学检查示腰椎管狭窄明显，以上检查结果均支持腰椎管狭窄症的诊断。

知识点：腰椎管狭窄症的诊断要点

应将病史、临床表现与影像学检查相结合，其中临床表现是基本的诊断手段。仅有影像学上的狭窄只能称为腰椎管狭窄，不能称为腰椎管狭窄症，只有当其合并明确的临床症状，如伴有间歇性跛行才能称为腰椎管狭窄症。

思路2：该患者诊断为腰椎管狭窄症，需与下列疾病进行鉴别：

①腰椎间盘突出症；

②腰椎关节突关节综合征；

③闭塞性脉管炎的血管性间歇性跛行；

④脊髓源性间歇性跛行。

知识点：腰椎管狭窄症的鉴别诊断

1.腰椎间盘突出症　

腰椎管狭窄症和腰椎间盘突出症相似，主要鉴别在于体征上较腰椎间盘突出症少，直腿抬高试验常为阴性，影像学检查发现腰椎间盘膨出而非突出，并有关节突关节增生、内聚。临床上常有腰椎管狭窄合并腰椎间盘突出。

2.腰椎关节突关节综合征　

此种腰痛和下肢痛多见于中年女性，无明显外伤史，轻微腰部动作即引起突发腰痛和下肢痛，活动困难，而无下肢间歇性跛行。按摩可立即恢复正常，一般2～3周恢复正常，影像学检查无特殊征象。

3.闭塞性脉管炎的血管性间歇性跛行　

表现为步行后小腿部发凉、疼痛，腓肠肌压痛，足背动脉摸不到；与腰椎管狭窄症产生的间歇性跛行不同之处在于血管性疼痛以足为主，夜间重。

4.脊髓源性间歇性跛行　

为颈胸椎退变性疾病压迫脊髓，使供血障碍、缺氧所致。步行时出现胸腹部、下肢的束带感，以致不能行走，待休息几分钟后又可行走。此类患者有锥体束征表现，平时走路即有步态不稳，足底踩棉花感，下肢麻木无力，但不痛；腰椎管狭窄属于周围神经性损伤，以疼痛及腱反射减弱为主，MRI有助于诊断。

【问题3】 根据诊断如何确定治疗方案？

根据患者临床表现和检查结果分析，患者腰椎管狭窄症诊断已经确立。对于无症状的影像学上的腰椎管狭窄不需要手术治疗，确诊为腰椎管狭窄症者也应首先非手术治疗和观察3～6个月以上，要严格把握手术适应证。

思路1：如何掌握腰椎管狭窄症非手术治疗的适应证，非手术治疗方法有哪些？

1.非手术治疗

（1）适应证：退变性腰椎管狭窄症15%～25%患者的临床症状有自限性，经卧床休息、理疗和药物治疗症状缓解。因此，对于症状轻、病史短又无明显体征者，应先保守治疗。

（2）治疗方法：目前仍以休息、消炎止痛、理疗、骨盆牵引、腰背肌锻炼、应用支具保护和硬膜外激素封闭等为主，近年来活血化瘀中药用于腰椎管狭窄症，获得一定疗效。物理疗法、热敷、冷敷、按摩、超声波及中药等，可有效缓解患者症状和提高患者生存质量。

非手术疗法虽然不能消除椎管的骨与纤维结构增生，但可消除神经根、马尾、硬膜及硬膜外组织的炎症水肿，从而解除压迫，并使症状缓解，且相对安全，副作用小，患者易于接受。但根本的病理变化没有改变，只能延缓症状的进展。

思路2：如何掌握腰椎管狭窄症手术治疗的适应证，手术治疗方法有哪些？

知识点：腰椎管狭窄症的手术指征

①经正规的非手术治疗无效；

②自觉症状明显并持续加重，影响正常生活和工作；

③明显的神经根痛和明确的神经功能损害，尤其是严重的马尾神经损害；

④进行性加重的滑脱、侧凸伴相应的临床症状和体征。

1.手术治疗

（1）手术治疗原则

近年来多强调针对不同病因采用不同手术方法和手术有限化原则，不主张单一的大范围减压的手术方法。在确保疗效的前提下，应尽量减小减压范围，以尽可能小地影响脊柱的稳定性，并非减压范围越大，切除结构越多就越彻底。

椎管减压是否达到要求，可参照以下标准：

①受压硬膜完全膨胀；

②神经根无紧张状态；

③侧隐窝完全开放；

④必要时神经根自硬膜囊发出至椎间孔完全显露。

对单纯侧隐窝狭窄者多数只需要采用椎板间单纯开窗减压术，不必内固定和融合；对中央椎管狭窄者可采用全椎板切除减压或较大的开窗减压术。不明显影响椎间关节的椎板切除减压术对脊柱的稳定性影响较小，如术前无腰椎不稳现象，其术后发生腰椎不稳的患者也较少见，此类患者往往只需单纯减压而不必融合。对于腰椎管狭窄合并退变性腰椎不稳、滑脱或脊椎侧凸者可考虑在椎管减压后予植骨融合。椎管狭窄范围广泛，减压后将产生腰椎不稳者，如两个或两个以上平面的椎管狭窄需行较为广泛的椎板切除，或者双侧关节突均需切除较多(＞1/3)时，减压的同时予内固定和融合。

（2）手术方法

全椎板切除术主要适用于：

①多种原因造成单一平面的严重中央椎管狭窄，硬膜囊需要足够的减压；

②多节段、多平面的严重椎管狭窄；

③狭窄节段腰椎不稳，需要行植骨融合内固定。

半椎板切除术：

适用于单侧的侧隐窝和神经根管狭窄、关节突肥大及中央型狭窄对侧无症状者。椎板间扩大开窗术适于单侧隐窝狭窄者。有限减压可以对单一平面或单一神经根进行减压，保留较多后部骨及韧带结构，较多地保留了脊柱后部的骨韧带结构。该术式可减少发生术后脊柱不稳定。

植骨融合、内固定术：

应根据不同的临床表现及其病变特点决定手术方式。手术减压是对致压物而言，广泛切除椎板和关节突关节已不可取，但必须的减压是必要的。植骨融合是治疗原有腰椎不稳和减压后可能出现不稳的重要措施，尤其对较为广泛的减压术后，植骨融合术是维持疗效的重要措施。小关节切除过多影响腰椎稳定性，伴有退行性椎体滑脱或脊柱侧凸或后凸在减压的同时应行植骨融合术。

内固定术的目的：

①增强脊柱稳定性；②提高融合率；③纠正下腰椎退变后的畸形；④缩短术后康复时间。植骨融合的同时是否应行内固定术，目前仍有争议，对以下情况可考虑行内固定术：①退变性畸形者，稳定或纠正侧凸或后凸畸形；②复发性腰椎管狭窄且伴有医源性椎体滑脱或不稳；③对两个或两个以上平面行较为广泛的椎板切除并有可能发生继发性不稳者；④腰椎不稳，腰椎伸屈位X线片示椎体平移超过3mm，成角＞15°。内固定方法以短节段椎弓根固定为宜，可提高融合率，避免长范围固定。大量的不同类型内置物的出现，使下腰椎疾病的治疗获得进步，但务必严格掌握手术指征，不宜盲目、不加选择地滥用，以免引起不应出现的并发症。

微创技术：

微创经椎间孔椎体间融合术（minimally invasive surgery-transforaminal lumbar fusion, MIS-TLIF）可以获得良好的神经减压和节段固定融合。该术式通过椎旁肌间隙入路，通过肌间隙，到达目标部位建立工作通道，避免了传统后路术式对椎旁肌肉的广泛剥离，进而降低椎旁肌肉的失神经支配和肌肉萎缩，有效地保留椎旁软组织的生理功能，降低术后腰背部疼痛、无力的发生以及邻近节段的退变。同时保留了棘间、棘上韧带复合体，减少对脊柱稳定性的破坏。MIS-TLIF技术甚至可以做到单侧入路双侧减压。

经皮脊柱内镜：可分为椎间孔入路和椎板间入路。其中椎间孔入路可去除肥厚的关节突及增生的骨赘，适用于椎间孔狭窄、单侧、侧隐窝狭窄、椎间孔合并侧隐窝狭窄、Ⅰ度及轻度的腰椎滑脱症和腰椎不稳症。椎板间入路适用于中央型软性椎管狭窄、单侧和/或双侧隐窝型狭窄以及侧隐窝型狭窄合并中央椎管软性狭窄。但该技术不能应用于中央型骨性或重度腰椎管狭窄症、Ⅱ度及以上的腰椎滑脱症。

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