股骨干骨折是发生于股骨小转子远侧5cm以远至距股骨内收肌结节5cm以内的骨折，占成人股骨骨折的36.27%，主要见于21～30岁年轻男性和31～40女性。在AO分型中，A型占70.26%，B型占18.17%，C型占11.57%。其中中段骨折最常见，开放性骨折少见，双侧股骨干骨折往往合并其他系统的损伤，死亡率高达1.5%～5.6%，少数股骨干骨折会伴有内侧血管的损伤。
一、功能解剖股骨是一个长管状结构，近端起于髋关节，远端止于膝关节，它是人体最长和最坚强的骨。股骨干骨折后受到多个肌肉力量的作用而使大腿产生畸形，在转子下和高位股骨干骨折后，臀中肌的作用使股骨近端外展，髂腰肌牵拉小转子而使近骨折端屈曲和外旋。内收肌则使多数股骨干骨折产生短缩和内收。股骨远端特别是到达股骨髁上部位的骨折，由于腓肠肌的牵拉作用则使骨折端趋向于屈曲成角（图1）。
图1 股骨干不同部位骨折形成不同的移位方式
二、骨折分型股骨干骨折常用的分型系统为AO-OTA分型系统，根据AO-OTA分型系统将股骨干骨折分为三型。A型为简单骨折：A1亚型为螺旋骨折，A2亚型为短斜形骨折，A3亚型为横断骨折。B型为楔形骨折，B1亚型为螺旋形蝶形骨块；B2亚型为斜行蝶形骨块；B3亚型为粉碎的蝶形骨块。C型为复杂骨折，C1亚型为复杂螺旋形骨折；C2亚型为节段性骨折；C3亚型为复杂不规则形骨折（图2）。
图2 股骨干骨折的AO分型
三、治疗方法非手术治疗：
牵引是治疗股骨干骨折历史悠久的方法，可分为皮牵引和骨牵引，皮牵引只在下肢损伤的急救和转运时应用。骨牵引在1970年以前是股骨干骨折最常用的治疗方法（图3），现在则只作为骨折早期固定的临时方法，骨牵引有足够的力量作用于肢体使骨折获得复位，通常使用胫骨结节骨牵引或股骨髁上骨牵引，股骨髁上骨牵引比胫骨结节骨牵引能够对骨折端提供更为直接的纵向牵拉，但在骨折愈合后膝关节僵直的发生率较高。
图3 应用Thomas架进行骨牵引
虽然股骨干骨折的治疗已转移到手术治疗，但患者偶尔也必须采取牵引治疗，过去几十年在治疗开放和闭合损伤方面取得了成功，仍需要掌握这方面的知识。
内固定治疗：
1、带锁与非带锁髓内钉：
自从带锁髓内钉广泛应用于临床后，除Ender钉、Rush钉仍具有特殊适应证以外，V型针、梅花针等其他非带锁髓内钉基本上已被弃用。带锁髓内钉具有手术损伤小、固定可靠、骨折愈合快、并发症少、可早期活动、适应证广等优点。但带锁髓内钉远端锁钉困难的情况影响了骨科医师对髓内钉的选用。为解决远端锁钉困难的问题，磁力导航、激光导航、计算机导航、芯钻锁定系统、透视定位器等技术相继得到应用，这些技术的应用提高了髓内钉技术的效率，降低了术中射线的摄入量及术中创伤风险。
但带锁髓内钉存在一些固有缺点：
（1）应力恰好会集中到主钉最薄弱的锁孔处，易引起主钉或锁钉断裂，致使内固定失效，产生相应的并发症；
（2）锁钉与锁孔的间隙配合结构方式降低了对抗旋转和剪切应力的固定作用；
（3）静力性固定时骨折断端发生的应力遮挡现象，可降低骨愈合质量，并致髓内钉疲劳断裂或取钉后再骨折。这些固有缺点在一定程度上影响了髓内钉的临床应用。
2、扩髓与非扩髓髓内钉：
骨髓腔的大小限制了髓内钉的直径，从而决定了髓内钉的抗弯强度和固定效果。扩髓后允许插入更大直径的髓内钉，可提高抗弯曲、扭转及抗轴向压缩的能力，术后断钉风险小。扩髓时产生的骨碎屑积聚于骨折断端，具有自体植骨效应。但扩髓将破坏骨内膜的血液循环，且扩髓时产生的热量可引起内侧皮质骨坏死，反过来又会影响骨愈合。另外，扩髓手术时间较长，对心脏免疫反应显著，肺脑栓塞风险更高；非扩髓技术手术时间短，心、肺、脑损害发生率低，更适用于多发伤合并肺心病患者。
3、顺行与逆行髓内钉：
股骨髓内钉根据置入方向的不同，可分为顺行髓内钉与逆行髓内钉。顺行髓内钉的适应证较广泛，在牵引床的帮助下，复位相对容易；但易出现术后髋关节疼痛、进针点周围异位骨化和神经损伤等并发症。而逆行髓内钉固定需经过膝关节软骨面，滑车沟部位易出现医源性软骨损伤，导致膝关节疼痛及感染。通常顺行髓内钉是临床的首选方案，但对于FSF合并同侧股骨颈骨折、股骨远端骨折、孕妇或肥胖患者，逆行髓内钉更有优势。总体而言，顺行与逆行髓内钉术后并发症、愈合率、长期功能结果相似，关键是要综合分析患者的具体情况，谨慎选择。
股骨髓腔在股骨远端的投影点位于后交叉韧带止点前方，因此于后交叉韧带上止点正前方，对应股骨长轴打入导针。在X线下，侧位像可以用髁间窝皮质线（Blumensaat line）来指示入钉点，入钉点在Blumensaat线的末端前方；正位像应该位于髁间窝正中。置入髓内钉导针、扩髓等操作时，应屈膝40°左右（图4）。
图4 A.逆行股骨髓内钉的入钉点位于髁间窝皮质线（Blumensaat line，图中橘黄色实线）末端前方；B.术中X线透视辅助定位进钉点，在前后位应位于髁间窝正中；C.侧位上位于髁间窝皮质线末端前方
骨折线位于股骨干远端的骨折，髓内钉必须通过股骨干峡部；股骨干粉碎性骨折的，可插入至小转子水平；髓内钉远端埋入关节软骨下，避免突出关节面，否则会损伤髌骨的软骨面。根据髓内钉厂商提供的尾帽的长度，不应埋入超过最长的尾帽的深度，以免骨折愈合后难以取出髓内钉。
4、接骨板内固定系统：
接骨板属于髓外的偏心性固定，存在应力遮挡大、手术切口长、骨膜剥离较广泛等不足；但有更好的抗扭转性，且骨折对位通常更好，固定牢靠，手术简单，适应证广。随着微创内固定系统接骨板（less invasive stabilization system, LISS接骨板）、微动接骨板等接骨板的相继出现，上述不足已获得显著改善。
5、普通接骨板：
因强度和刚度常达不到成人FSF内固定的要求，即使术后加用髋人字石膏或牵引，骨不连、畸形愈合和接骨板螺钉断裂的发生率仍很高，目前已很少使用。
6、动力加压接骨板（dynamic compression plate, DCP）：
DCP通过半球形钉头与椭圆形钉孔的滑动配合，可在挤压钢板以增大钢板与骨面摩擦力的同时，对骨折断端形成轴向加压。Thapa等分别用DCP与髓内钉治疗FSF患者，结果显示在愈合、感染和内固定失败等方面无明显差异。但DCP术后易出现应力遮挡效应，长期固定易使接骨板下发生骨萎缩，并发接骨板或螺钉的疲劳断裂，或在内固定物取出后发生二次骨折。
7、有限接触动力加压接骨板（limited contact-dy⁃namic compress plate, LC-DCP）：
LC-DCP是在DCP基础上发展而来的接骨板，它与骨皮质的接触面呈波浪形，不仅能减小对骨皮质毛细血管的损伤，改善骨折端局部的血液供应，还可降低应力遮挡引起的骨折疏松，促进骨折愈合。相关的动物实验研究结果表明，LC-DCP比DCP更适合修复FSF。
8、锁定加压接骨板（locking compression plate, LCP）：
LCP通过接骨板与螺钉头之间的螺纹锁定，实现不接触骨面固定和角稳定，以避免传统接骨板易引起的骨质疏松问题。
相较非锁定固定，LCP的优点主要有：
（1）对骨外膜血运损伤小，更符合微创原则；
（2）具有良好的把持力，固定牢靠，适用于骨质疏松患者；
（3）无需进行精准的塑形预弯。
但LCP固定也有应力遮挡导致的骨不连、接骨板断裂、再骨折等并发症。研究表明，其内固定术后失效的原因主要是医源性失误，如接骨板选用不当、手术操作失误、术后过早负重锻炼等。
9、LISS：
LISS是基于微创经皮接骨术的一种新型内固定系统，术中采用闭合复位，小切口，接骨板与骨无压力接触固定方式可保护骨膜血运。与普通接骨板相比，LISS在骨愈合时间以及膝关节功能恢复方面更有优势。LISS出现骨折延迟愈合、骨不连及内固定失效的主要原因也是早期负重、肥胖、骨质疏松和操作不当等。
10、对侧皮质锁定螺钉（far cortical locking, FCL）：
随着对接骨板研究的深入，逐渐发现传统锁定接骨板存在与接骨板相邻的近皮层应力集中、刚度较高等问题。FCL的出现解决了骨折愈合与锁定接骨板结构刚性过高之间的矛盾，其结构在保留锁定螺钉固定强度的同时，降低了84%的固定刚度，提供了骨折断端的微动条件，为对称性骨痂生成提供了有利条件，可降低骨不连发生率。但FCL在骨质疏松患者中的失败风险更高。
股骨干骨折在临床上较为常见。现阶段，临床上对股骨干骨折患者主要是进行手术治疗。用外固定支架固定术治疗股骨干骨折时，手术操作较为简单，对患者造成的创伤较小，且能随时调整患者骨折处的压力。但采用此术式治疗股骨干骨折时需要对患者的骨折端进行闭合复位，不易使其骨折端达到解剖复位，从而可影响术后其骨折端的愈合。用锁定钢板内固定术治疗股骨干骨折时，虽然会对患者骨折端周围的软组织造成一定的损伤，但能使其骨折端达到解剖复位，且能保证其骨折端的稳定性，从而可促进其骨折端的愈合。
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[3]实用骨科学（第2版）.作者:田伟.出版社:人民卫生出版社.出版时间:2016-11.ISBN:9787117228176
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