近日，国家医保局联合财政部、国家卫生健康委、国家中医药局印发了《2024年医疗保障基金飞行检查工作方案》（简称《工作方案》），在全国范围启动2024年医疗保障基金飞行检查（简称飞行检查）工作。

《工作方案》中提到，重点检查2022年1月1日—2023年12月31日期间医保基金使用、管理及有关内部控制制度建设、实施等情况，必要时追溯检查以前年度或延伸检查至2024年度。

值得注意的是，对比此前的医保飞检，今年的检查也有了一些新的变化。

01_首次！随机抽取五个省份“回头看”

飞行检查是指医疗保障行政部门组织实施，对定点医药机构等开展的不预先告知的现场监督检查。

国家医保局此前颁布的《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》于2023年5月1日起正式施行。因此，2024年的医保飞检是飞检管理暂行办法施行以来的首轮全国医保飞检。

据了解，此次国家飞行检查采取“国家组织、各省交叉、属地配合”的模式开展，将实现全国各省全覆盖，并进一步增加抽查城市范围。

原则上，每个省份抽查城市数由以往每年每省1个增加为2个，其中各省省会城市必查。每省将同步检查一定数量的公立定点医疗机构、民营定点医疗机构和定点零售药店。

此外，今年将首次开展国家飞行检查“回头看”。在随机抽取的5个省当中，从往年已经飞行检查过的定点医疗机构中，抽取一定比例进行飞行检查。避免已经查过的机构认为几年内不会再查，在规范使用医保基金方面产生懈怠思想。

5月11日，2024年国家医疗保障基金飞行检查首场启动会在河南省郑州市召开，本组飞行检查将对郑州市、周口市4家定点医疗机构、2家定点连锁药店2022年1月1日—2023年12月31日期间医保基金使用、管理及有关内部控制制度建设、实施等情况进行检查。

5月15日，2024年国家医疗保障基金飞行检查第二场启动会在海南省海口市召开，本组飞行检查将对海口市、澄迈县4家定点医疗机构、2家定点连锁药店2022年—2023年医保基金使用、管理及有关内控制度建设、实施情况进行检查。

随着国家医保飞行检查组进驻各相关医药机构，2024年医保基金飞行检查正式启动，后续也将有更多省份跟进。

根据部署，4月各部门完成医保基金违法违规问题专项整治工作的动员部署；5月完成自《医疗保障基金使用监督管理条例》实施以来发生的所有医疗服务行为及医疗服务费用的全面排查，并立行立改；11月完成集中整治，确保专项整治工作取得实效；12月完成总结上报。

02_多省市跟进！严查欺诈骗保、虚假购药

国家医保局于2019年开始探索建立飞行检查机制，2023年开始推进飞行检查常态化。

自开展医保飞检以来，5年间陆续组织200多个检查组次，在全国范围抽查定点医药机构近500家。各省纷纷效仿建立起省级飞行检查工作机制，2022年以来已抽查定点医药机构5000多家。总体看，国家和省级飞行检查已累计追回医保相关资金80多亿元。

从近年来飞行检查情况看，定点医药机构违法违规使用医保基金主要有几种情形：

一是重复收费、超标准收费、分解项目收费，约占所有违法违规使用医保基金问题的36%；

二是串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，约占17%；

三是违反诊疗规范过度诊疗、过度检查，提供其他不必要的医药服务，约占14%；

四是将不属于医保基金支付范围的医药费用纳入医保基金结算，约占14%；

此外，还存在分解住院、挂床住院，未按规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录资料等问题；少数定点医药机构还存在虚假诊疗、虚假购药等问题。

今年，针对医疗机构，飞行检查聚焦重症医学、麻醉、肺部肿瘤等领域，查处违法违规使用医保基金行为，重点查处欺诈骗保等问题。针对定点零售药店，重点查处虚假购药、参与倒卖医保药品、串换药品等方面。

在国家医保飞检常态进行的同时，山东、云南、湖北等多个省份也陆续开展了医保基金违法违规问题专项整治工作，全面开展医保定点医药机构自查自纠，并对医保基金检查发现的问题进行公开通报。

今年3月，山西省汾阳市在全市范围内开展医保基金违法违规问题专项整治工作。检查期间发现汾阳残康中医医院存在涉嫌违规使用医保基金情况。目前，汾阳市公安局已立案调查此案，相关责任人被采取刑事强制措施。

03_多管齐下！医保基金强化智能化监管

医保基金是人民群众的“救命钱”“保命钱”，维护医保基金的安全至关重要。

国家医保局从2019年开始探索医保基金飞行检查，目前已在全国范围内开展数轮，飞检愈加规范、精准和专业。但是“跑冒滴漏”等老问题尚未根治，必须强化智能监控和大数据监管应用，构建事前提醒、事中审核、事后监管全流程的技术防线。

2023年5月，国家医保局发布《医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库框架体系（1.0版）》，推动加强“两库”建设，为进一步加快推进医保基金智能审核和监控工作提供了基础。

2023年9月，国家医保局发布《关于进一步深入推进医疗保障基金智能审核和监控工作的通知》明确：到2025年底，要规范化、科学化、常态化的智能审核和监控体系基本建立，“两库”建立应用、智能审核、反欺诈大数据智能检测分析更加成熟完善，信息化、数字化、智能化全面赋能医保审核和基金监管，形成经办日常审核与现场核查、大数据分析、全场景智能监控等多种方式的常态化监管体系。

目前，已经有地方不断加大智能场景监控应用，提升医保智能监控覆盖面和精准度。

例如，山东省济南市推进国家医保信息平台智能监管子系统落地应用；河南省通许县自4月15日起完成了对全县36家两定医药机构和103家村级卫生室的全覆盖巡检工作，同步实现对血透、门诊慢特病、门诊统筹、康复理疗、住院、药店购药等全方位监控。

在大数据与智能化监管的强化之下，逐渐构建起医保基金监管的“天罗地网”。也只有这样，才能完善医保基金监管制度体系，守好群众的“救命钱”，让医保发挥其最大的价值。

参考资料：

[1]检查重点有变！全国医院大检查正式启动，飞检组入场！这些领域将被严查——华医网

[2]2024年国家医保飞检启动 重点检查哪些领域和问题？——21世纪经济报道