这篇案例分析详细讲述了腰椎管狭窄手术中导尿困难的全过程及后续情况，我将从病例关键信息、手术波折、原因分析、恢复随访以及总结启示这几个方面进行总结：
该案例聚焦于一位患有腰椎管狭窄症、腰椎失稳、多节段椎间盘突出及腰 5 峡部裂并椎体前滑脱的患者，其曾在 2004 年接受前列腺手术。2006 年 7 月 21 日进行腰椎手术时，术前导尿后不久便出现尿液引流不畅问题。经多次尝试重新插入导尿管无果，尿道口还出现流血情况。随后请泌尿外科各级医生会诊，尝试多种导尿方法及膀胱穿刺造瘘手术均失败，最终在一位经验丰富的主任借助特殊工具下成功导尿。但术后导尿管球囊破裂导致导尿管脱落，再次导尿成功后患者情况稳定。
分析原因，既往前列腺手术致尿道结构改变和瘢痕形成、手术体位变动对导尿管的影响以及导尿管可能存在的质量问题共同引发了此次导尿困境。术后患者恢复顺利，长期随访中发现其出现骨量减少、邻椎病、房颤等情况并得到相应治疗。
该案例凸显了术前全面评估的重要性，强调多学科协作在解决手术难题中的关键作用，同时也表明术后长期随访对患者健康管理和医疗经验积累意义重大。
一、病例概述2006 年 7 月，一位病情复杂的患者入住科室。经详细检查诊断，患者确诊为腰椎管狭窄症、腰椎失稳、腰 2-3、腰 4 - 骶 1 椎间盘突出以及腰 5 峡部裂并椎体前滑脱。这些病症相互影响，严重损害腰椎功能，致使患者腰部剧痛、下肢麻木无力、行走困难，日常生活受到极大限制。
深入了解患者病史发现，其在 2004 年接受过前列腺手术。当时，这一既往手术史未引起足够重视，未能充分预估它对此次腰椎手术可能产生的潜在影响。在医疗实践中，往往容易忽视看似不相关的既往病史，但这些细节可能在手术中引发意想不到的问题。
二、手术及导尿过程（一）手术初期及导尿问题出现2006 年 7 月 21 日，手术如期开展。此次手术难度较大，涉及多个椎间隙处理，包括后路右侧腰 2-3、腰 3-4 椎板间开窗，腰 5 半椎板切除减压，腰 3 - 骶 1 椎间盘切除，腰 3 - 骶 1 后外侧及椎体间植骨融合内固定术，后路取髂骨术。手术团队经验丰富，主刀、一助、二助都对顺利完成手术充满信心。
术前导尿是常规操作，尿管见尿液后，患者小心翻身、消毒铺巾，进入手术状态。手术进行约一小时，一切正常，突然台下护士告知尿袋无尿液。这一情况让手术团队警觉，尿液引流不畅可能严重影响患者泌尿系统，甚至危及生命。主刀立即让护士仔细检查导尿管和尿袋是否受压，确保无外部因素阻碍尿液流出。护士认真检查后，未发现问题。尝试将导尿管往里插，仍不见尿液流出。
此时，手术不得不暂停，处理尿液问题迫在眉睫。主刀让一位医生下手术台专门处理导尿管。这位医生小心翼翼操作，但导尿管插不进去，尿道口开始流血，情况愈发棘手。经分析，推测可能是术前导尿后，摆放体位时导尿管少许脱落，导致再次插入困难。这一推测虽有一定合理性，但如何解决当前导尿难题，成了摆在面前的难关。
（二）多番导尿尝试与最终解决由于导尿困难，手术无法继续，果断决定暂停手术，请泌尿外科会诊。为确保患者安全，主刀用粗针大线临时关闭切开的皮肤切口，用厚无菌手术铺巾包裹覆盖手术切口后，将患者翻身为仰卧位，并请麻醉科医生控制液体入量，等待泌尿外科医生到来。
先请的泌尿外科值班医生迅速赶到手术室，投入导尿工作。然而，长时间努力后，未能成功见尿。随后，继续请泌尿外科住院总医生导尿，同样未成功。接着，泌尿外科值班二线主治医生尝试导尿，依然未能突破困境。再请泌尿外科值班三线副主任医师导尿，结果还是不尽如人意。最后，共同讨论决定行膀胱穿刺造瘘手术，试图解决尿液引流问题，但令人遗憾的是，手术也未成功。
在这一系列尝试过程中，患者情况愈发危急，手术团队压力越来越大。若再导不出尿液，膀胱可能因过度充盈破裂，后果不堪设想。关键时刻，主刀联系到泌尿外科一位经验丰富的主任，紧急请其来导尿。
这位主任接到电话后迅速赶来，带着导尿管金属导丝以及不锈钢男性尿道扩张器。主任解释说，因使用导尿管导丝和尿道扩张器曾出过事，所以不敢随便使用。凭借丰富经验和精湛技术，主任小心逐级使用尿道扩张器扩张尿道，再把三腔导尿管套在导丝上，一番紧张操作后，终于成功将导尿管送入膀胱，尿液流入尿袋。随后，导尿管球囊注射定量生理盐水扩大球囊固定导尿管，大家松了一口气，这场艰难的导尿战役似乎取得了胜利。
然而，完成手术后，患者翻身仰卧，从手术床抬到平车上时，意外发生 —— 导尿管掉出来了！检查发现，三腔导尿管的球囊破了，所以导尿管脱落。无奈之下，只能再次请主任来。主任赶来后也表示没见过三腔导尿管自己掉出来的。为查明原因，主任拆了一个新的三腔导尿管，将球囊充满定量生理盐水后，扔在地板上用脚反复踩踏，球囊未破裂。在这令人困惑的情况下，只能尽快导尿。
时间紧迫，患者安危不容耽搁，催促主任赶紧导尿。患者会阴部重新消毒铺巾，主任继续用导丝辅助导尿，幸运的是，一次成功。这一过程中，患者承受巨大痛苦，手术团队也承受巨大心理压力。直到患者醒来，双下肢主动活动良好，大家才算心里踏实一些。
三、原因分析既往手术影响：患者曾行前列腺手术，这是导致此次导尿困难的重要因素。前列腺手术可能导致尿道解剖结构改变，如尿道狭窄、扭曲等，也可能在尿道内形成瘢痕组织，增加导尿管插入难度。瘢痕组织使尿道弹性降低，导尿管插入时易受阻，甚至导致尿道黏膜损伤出血。体位变动因素：术前导尿后因手术体位变动，从仰卧位变为俯卧位，这一过程可能使导尿管位置改变。翻身时，导尿管可能受到牵拉、扭曲，导致脱出或堵塞。此外，俯卧位时，患者身体重量分布改变，可能对导尿管产生压迫，影响尿液引流。导尿管质量问题：术中导尿管球囊破裂是意外情况。虽新导尿管球囊质量经测试良好，但仍出现此类意外，可能存在个体差异。比如，患者尿道内环境可能对导尿管球囊产生特殊化学或物理作用，导致球囊破裂。也有可能导尿管在体内受到特殊应力作用，如患者体位变动时，导尿管受到过度牵拉或挤压，致使球囊破裂。四、患者术后恢复与随访（一）术后近期恢复术后患者返回病房，因长时间手术和反复导尿，身体虚弱。反复导尿导致尿道壁损伤出血，为防止泌尿系统感染和促进尿道损伤愈合，决定留置导尿 7 天后再拔掉导尿管。这 7 天里，医护人员密切关注患者病情变化，给予抗感染、止血等治疗。7 天后，拔掉导尿管，看到患者可自行解尿时，医护人员和患者都感到欣慰。患者顺利出院，术后 3 个月复查，复查结果显示手术部位恢复良好，患者腰部疼痛和下肢麻木症状有所缓解。
（二）长期随访情况多年后，2019 年 6-7 月间，患者老伴因腰椎滑脱找科室医生住院手术。这体现患者对科室的信任，尽管患者自己手术过程波折，仍选择将老伴的治疗托付过来。2020 年 11 月，患者劳累后右侧季肋部疼痛，就诊于北环医院，诊断为腰肌劳损，建议休息，但症状无缓解。2021 年 8 月 20 日 - 2021 年 10 月 18 日，患者因腰背部疼痛、慢性萎缩性胃炎等疾病在科室疼痛科和消化内科就诊。消化科医生得知患者曾是本科室手术患者后，告知患者应找主刀复查。2021 年 10 月 18 日，患者在术后 15 年后终于找主刀复查。此时，患者主要痛苦为右侧腰部局部疼痛，夜间凌晨 1-3 点疼醒，严重影响睡眠，起床活动后缓解，白天久坐后疼痛，但比夜间疼痛轻，白天正常生活影响不大。2021 年 8 月 31 日髋关节骨密度提示骨量减少，T 值最低 - 1.4。2021 年 9 月 8 日复查腰椎正侧位 X 线片提示腰 3 - 骶 1 TLIF 术后改变，椎间融合，内固定无松动及断裂，腰 2-3 出现邻椎病改变但无相应神经损伤症状，因此不予处理。考虑患者骨量减少情况，2021 年 10 月 18 日开始给予阿仑膦酸钠抗骨质疏松治疗。2021 年 11 月 8 日，服用一个月后，疼痛明显缓解，随后改用唑来膦酸注射液治疗。最近一次随访复查时间是 2024 年 11 月 18 日，患者定期每年来输唑来膦酸注射液，期间，曾因房颤，做射频手术。从随访 X 线片可看出，视野所及未固定的胸椎及腰椎椎体骨质增生，骨赘形成，弥漫性增生肥厚，符合弥漫性特发性骨肥厚症 DISH 的影像学表现，但腰 3 - 骶 1 固定范围内的椎体，腰 3 椎体下缘，腰 4、腰 5 和骶 1 椎体均无骨质增生，或原有增生的骨赘消失，说明在脊柱内固定范围内，因为椎体间缺乏活动度，因此不出现骨质增生，甚至增生的骨赘会逐渐吸收。五、总结与启示术前评估的重要性：对于有既往手术史的患者，尤其是涉及泌尿系统手术的，术前应全面、细致评估。不仅要了解手术具体情况，还要考虑对当前手术可能产生的各种影响，如导尿困难、麻醉风险增加等。通过充分术前评估，制定更完善的应对预案，包括准备特殊导尿工具、与相关科室提前沟通协作等，降低手术风险，确保手术顺利进行。团队协作与专业求助：手术中遇到超出本专业处理能力的问题时，及时、多次求助相关专业医生至关重要。在此次病例中，多次邀请泌尿外科医生会诊，他们的专业知识和技能为解决导尿难题提供关键支持。这体现多学科协作在医疗过程中的重要性，不同科室紧密配合能为患者提供更全面、更有效的治疗。术后随访的意义：长期随访有助于了解患者术后远期恢复情况，及时发现并处理并发症，如本例中的骨质疏松、邻椎病等问题。通过定期随访，医生可根据患者具体情况调整治疗方案，为患者长期健康管理提供依据。同时，随访积累的经验也能为后续类似手术提供参考，促进医疗技术不断进步。总之，这一病例提供了宝贵经验教训，提醒在医疗实践中注重细节，全面评估患者情况，加强团队协作，重视术后随访，提高医疗质量，为患者健康保驾护航。
