根据2021年9月25日福建省卫生健康委发布的《关于公立医疗机构工作人员恶意欺诈骗保行为处理的暂行规定》,这项规定旨在严惩医务人员和医疗机构工作人员的恶意欺诈骗取医疗保障基金的行为。恶意欺诈骗保行为的定义是指定点医疗机构及其工作人员以骗取医疗保障基金为目的的违法违规行为。

规定明确规定了对这类行为的处理方式,包括对医务人员和医疗机构工作人员的处分措施以及相应的管理措施。其中,涉嫌犯罪的情况会根据程度移交给纪检监察机关和司法机关处理,被判刑的将面临降职或撤职等处分。此外,规定还明确了对医院领导人员(包括医疗机构主要负责人、分管领导、科室负责人)的处理方式,由卫生健康部门依法提出处分建议。
为了确保处罚的合理性,规定要求处理决定必须与恶意欺诈骗保行为的性质、情节、危害程度相适应,并详细列明认定的事实、理由、依据、措施、期限以及救济途径等内容。
此外,规定还包括了《公立医疗机构工作人员恶意欺诈骗保行为处分建议表》,根据年度、频次和金额三个维度来判定违法程度,进而进行不同的处分。根据处分建议表,医务人员和医疗机构工作人员将根据其涉及的案件数量和金额而受到不同程度的处分,包括记过、警告、降职、撤职等。不仅仅是个人,科室负责人和医院领导也将受到连带处罚。
根据处分建议表,对于公立医疗机构的工作人员而言,如果在一年内涉及到骗取金额超过5000元的案件,科室负责人将面临记过处分或警告处分。而如果发生3-4起骗保案件,该医疗机构的主要负责人、分管领导和科室负责人将会被免职处分。
最后,规定明确依据相关法律法规执行,以确保处罚合法合规。
根据处分建议表,有以下四项违法程度判定及处分建议:
一年内发生1起骗取金额在5000元以上不足10万元的恶意欺诈骗保案件。对科室负责人给予记过的处分; 对分管领导给予警告的处分; 对于其中的共产党员,视情节轻重,依照《中国共产党纪律处分条例》给予相应的党纪处分。
一年内发生1起骗取金额在10万元以上或2起骗取金额在5000元以上不足10万元的恶意欺诈骗保案件。对科室负责人给予降低岗位等级的处分; 对分管领导给予记过的处分; 对医疗机构主要负责人给予警告的处分; 对于其中的共产党员,视情节轻重,依照《中国共产党纪律处分条例》给予相应的党纪处分。
一年内发生2起骗取金额在10万元以上或3起骗取金额在5000元以上不足10万元的恶意欺诈骗保案件。对科室负责人给予撤职的处分; 对分管领导给予降低岗位等级的处分; 对医疗机构主要负责人给予记过的处分; 对于其中的共产党员,视情节轻重,依照《中国共产党纪律处分条例》给予相应的党纪处分。
一年内发生1起造成重大社会影响的恶意欺诈骗保案件;一年内发生3起及以上骗取金额在10万元以上或4起及以上骗取金额在5000元以上不足10万元的恶意欺诈骗保案件。对医疗机构主要负责人、分管领导和科室负责人给予撤职的处分; 对于其中的共产党员,视情节轻重,依照《中国共产党纪律处分条例》给予相应的党纪处分。
根据《规定》,这一政策的出台旨在保护医疗保障基金的合法使用,确保公立医疗机构的工作人员不滥用医疗资源或从中谋取不当利益。这一规范的实施将有助于维护医疗体系的公平性、透明性,以及提高医疗服务的质量。
医疗机构工作人员的恶意欺诈骗保行为不仅损害了医疗保障基金,还损害了公众对医疗体系的信任。因此,《规定》的发布将有助于建立更加诚信和负责的医疗从业者队伍,为患者提供更加可靠的医疗服务。
福建省卫生健康委发布的《关于公立医疗机构工作人员恶意欺诈骗保行为处理的暂行规定》是一项重要的政策举措,旨在规范医疗机构工作人员的行为,确保医疗保障基金的合法使用,以及提高医疗服务的质量和公信力。这一规定的严格执行将有助于维护医疗体系的健康发展,保障公众的医疗权益。
这一规定的实施还将促进医疗机构内部的自查自纠机制的建立和强化。工作人员知道他们将面临明确的处罚措施,不仅会更加谨慎地遵守医疗法规,还会主动参与监督,防范恶意欺诈骗保行为的发生。这将推动医疗机构建立更加严格的内部管理和监控机制,有助于提升医疗服务的质量和效率。
此外,规定还明确了对医院领导人员的责任。医疗机构的领导层将承担更大的监督责任,确保医疗机构的工作人员遵守相关法规和政策。这将有助于提高医疗机构的管理水平,增加对恶意欺诈骗保行为的风险感知,促使领导层更加积极地参与问题的解决和改进。
福建省卫生健康委发布的这一规定标志着中国在医疗保障基金管理和医疗体系改进方面迈出了重要的一步。通过明确的规则和严格的处罚措施,将有助于维护医疗体系的公平和透明,提高医疗服务的质量,增强公众对医疗体系的信任。同时,这也将鼓励医疗从业者诚信从事工作,为患者提供更加可靠的医疗服务,确保医疗资源的合理分配和使用。