近日，泰州市应急管理局公布《泰州医药高新区（高港区）恒景国际花园“4·17”一般高处坠落事故调查报告》。

报告指出：2024年4月17日9时左右，位于医药高新区（高港区）恒景国际花园某幢住宅装修施工过程中发生一起高处坠落事故，事故造成1人死亡，1人受伤，直接经济损失约人民币85万元。

经调查认定，泰州医药高新区（高港区）恒景国际花园“4·17”事故是一起安全防护措施不到位导致的生产安全责任事故。

事故调查报告全文如下——

泰州医药高新区（高港区）恒景国际花园“4·17”一般高处坠落事故调查报告

一、事故基本情况

（一）事故相关单位和个人概况

1.扬州红苹果装饰工程有限公司泰州分公司（以下简称：红苹果泰州分公司），略。

2.王某高，自然人，雇佣工人从事住宅装修等业务。

3.王某芳，自然人，王某高雇佣的装修工人。

4.韩某林，自然人，王某高雇佣的装修工人。

5.栾某平、严某，自然人，事故发生房屋共同共有人。

（二）工程情况

2023年7月21日，红苹果泰州分公司与王某高签订《承包协议》，甲方：红苹果泰州分公司，乙方：王某高；承包内容：乙方在协议有效期内，承包甲方发包给乙方的装饰装修项目的工程施工；承包期限：自2023年7月21日至2024年7月20日。

2023年11月5日，栾某平、严某与红苹果泰州分公司签订《装饰装修工程合同》，甲方：栾某平、严某，乙方：红苹果泰州分公司；装饰工程地点：恒景国际某幢某室；工程承包方式：乙方包工、部分包料，甲方提供部分材料。

2024年3月，红苹果泰州分公司将该住宅装修施工转包给王某高，3月4日，王某高带工人进场施工作业。

（三）事故现场勘验情况

事故发生于医药高新区（高港区）恒景国际花园某幢西南侧房间阳台，阳台距离南侧空地高约12.5米，该栋建筑为地上五层，无地下室。

对该室现场勘验发现：该室西南侧房间地面堆有部分建筑垃圾，建筑垃圾东侧散落有数包沙袋，该房间阳台宽（东西向）约4米，层高约2.6米，阳台窗户已拆除并形成临边，临边处有一墙垛，高、宽均约0.3米，阳台未安装防护栏杆。

对坠落现场勘验发现：坠落物主要包括吊机底座1架、PA600微型电动葫芦1台、双轮灰斗车1辆、木料若干。

（四）涉事吊运设施情况

涉事吊运设施为王某高自购，由底座、吊臂、微型电动葫芦组成，底座为长方形，长约1米，宽约0.6米，底座有4根钢管，呈锥体，上部水平钢管吊臂长约2米，电动葫芦额定吊重300/600kg。

（五）事故发生经过

2024年4月16日下午，王某高安排王某芳将该室西南侧房间阳台的顶部浇筑作业平台拆除，平台拆除后阳台临边无安全防护措施。

4月16日17时左右，韩某林、王某芳按照王某高要求，将吊运设施连同配重沙袋一起从该室阁楼移至该室西南侧房间。王某高离开后，韩某林、王某芳自行安装吊运设施，并用配重沙袋压在吊运设施底座的钢管上。

4月17日上午8时左右开始作业，王某芳在施工现场楼下配合吊运建筑垃圾，王某高和韩某林在该室阳台使用双轮灰斗车将建筑垃圾通过吊运设施运至楼下。9时左右，在吊运一车建筑垃圾时，吊运设施水平钢管吊臂转至阳台外后即发生倾覆，王某高被吊运设施刮蹭坠落，韩某林亦同时坠落。

（五）人员伤亡和直接经济损失情况

事故共造成1人死亡，1人受伤。截至2024年5月13日，事故造成直接经济损失约人民币85万元（不包含行政处罚）。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

事故发生后，泰州医药高新区（高港区）凤凰街道按规定向区应急管理部门报告，区应急管理部门按规定向市应急管理部门报告事故情况。

（二）事故现场应急处置情况

9时10分左右，120急救车到达事故现场，王某高、韩某林被救护车送至泰州市人民医院抢救。

（三）医疗救治和善后情况

4月17日10时42分，韩某林经抢救无效死亡，死因为心跳呼吸骤停（脑出血），4月18日，扬州红苹果装饰工程有限公司与死者家属签订《人民调解协议书》。

伤者王某高已于4月29日转至泰州市人民医院（南院）康复科康复治疗，目前诊断：腰椎骨折；双下肢完全性瘫痪；胸椎骨折；肋骨骨折；肾挫伤；肺挫伤。无生命危险。

（四）事故应急处置评估

按规定报告了事故，现场救援处置措施基本得当。

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

作业人员在无安全防护措施的该室西南侧房间阳台临边进行吊运作业，吊运设施采用沙袋压重，在吊运双轮灰斗车装载的建筑垃圾时，吊臂转至南侧，超出吊运设施的抗倾覆力矩，失去平衡，向南侧倾覆，导致事故发生。

（二）间接原因分析

红苹果泰州分公司在未取得建筑装修装饰工程专业承包资质的情况下承揽住宅装修施工；并将该施工转包给王某高个人实施；红苹果泰州分公司作为施工单位，未设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员，未检查施工现场安全生产状况，不能及时发现并消除施工现场的事故隐患；红苹果泰州分公司在组织施工前，未将临边、吊运的安全施工技术要求向作业人员作出详细说明，也未对作业人员进行安全教育培训和考核，不能保证作业人员具备必要的安全生产能力。

四、事故责任认定及处理建议

（一）事故责任单位及处理建议

红苹果泰州分公司在未取得建筑装修装饰工程专业承包资质的情况下承揽住宅装修施工，违反了《住宅室内装饰装修管理办法》（住建部令第110号）第二十二条的规定；红苹果泰州分公司将施工转包给个人实施，违反了《建设工程质量管理条例》（国务院令第279号）第二十五条第三款的规定；未设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员，未检查施工现场安全生产状况，不能及时发现并消除施工现场的事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十四条第一款、第四十一条第二款的规定；在组织施工前，未将临边、吊运的安全施工技术要求向作业人员作出详细说明，未对作业人员进行安全教育培训和考核，违反了《建设工程安全生产管理条例》（国务院令第393号）第二十七条、第三十六条第二款的规定。红苹果泰州分公司对事故的发生负有责任，建议由泰州市应急管理局依法处理。

（二）事故责任人及处理建议

1.王某高，个人违法承揽住宅装修施工，组织作业人员在不符合《建筑与市政施工现场安全卫生与职业健康通用规范》（GB 55034-2022）第3.2.3条规定的阳台临边进行吊运作业，未检查自购的吊运设施配重和固定情况。王某高对事故的发生负有责任，建议由司法机关依法处理。

2.孟某磊，作为红苹果泰州分公司的负责人，未切实履行安全生产主要负责人职责，未组织实施作业人员的安全生产教育培训工作，未及时消除施工现场临边安全防护缺失的事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（三）项、第（五）项的规定。孟某磊对事故的发生负有责任，建议由泰州市应急管理局依法处理。

五、其他处理建议

栾某平、严某，作为业主，将装修工程委托给不具有相应资质的红苹果泰州分公司，违反了《住宅室内装饰装修管理办法》第二十三条的规定，建议由泰州市住房和城乡建设局依法处理。

六、事故防范和整改措施建议

1.红苹果泰州分公司，要从此次事故中深刻吸取教训，在未取得建筑装修装饰工程专业承包资质的情况下不得承接住宅装修工程；主要负责人要加强相关法律法规的学习，切实履行主要负责人的相关职责；要强化从业人员的安全教育培训，确保掌握必要的安全生产知识，熟悉安全操作规程；严格按规定设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员，加强对施工作业现场的安全检查，及时发现并消除事故隐患，防止事故的发生。

2.医药高新区（高港区）建设行政主管部门要加强对家庭装修等小型工程的监管、指导。加大对部分家装公司无资质承揽工程、随意转包工程施工给个人的违法行为查处力度；督促施工单位强化作业现场的安全管理，排查安全防护措施不到位、违章作业频繁等事故隐患，规范开展安全生产教育培训，切实提高从业人员安全意识，防止类似事故的发生。

泰州市政府“4·17”一般事故调查组

（信息来源：泰州市应急管理局）