2023年7月30日,山东航空股份有限公司B737-800/B-1273号机执行SC8856南昌—济南航班,在济南机场19号跑道着陆过程中偏出跑道,导致跑道边灯和飞机受损,机上人员安全。
调查报告显示,事发当晚济南机场大雨。当天晚上20:28分,塔台在无线电通信中通报:“SC8856,接地端RVR1500米,跑道中段到南段是大雨。”副驾驶答复:“收到,SC8856。”机长说:“继续。”
晚上20:29分,飞机在距跑道入口端约500米、跑道中线左侧约9米处接地,接地后机组持续向右蹬满舵,未能制止飞机向左偏移。2秒后左侧主轮在距离跑道入口端约600米处偏出跑道,随后在距离跑道入口端约645米处偏出道肩进入土面区。其间,在无线电高度13英尺(1英尺=0.3048米)时,副驾驶提醒“注意方向”。
事件导致4个跑道边灯损坏。自这架飞机偏出跑道压坏边灯至跑道关闭约31分钟,这期间有5架飞机落地,9架飞机起飞,未造成其他航空器损伤等后果。跑道关闭期间空中复飞1架,备降8架,地面等待8架。
根据中国民用航空华东地区管理局航空安全委员会出具的民用航空器事件调查报告,飞机在准备着陆时,当班机组未按照下降进近简令进行下降进近准备,在使用HUD之前,未按照标准操作程序要求进行参数设置,标准喊话缺失,进近过程中未结合机场周边天气实况谨慎评估并做好复飞决策。据安全委员会调查分析认为,在五边修正海压高度768英尺时,塔台依据最新发布的特殊天气报告、前机报告等信息通报机组“跑道中段到南段是大雨”,机组仍继续进近,违反了该公司《运行手册》第12.6不利条件运行3.5.6“在着陆机场存在大雨(含)以上降水条件时,禁止进近、着陆”的规定。
关于机长视力不达标的问题,调查报告显示,关于医学及病理毒理情况,未发现3名飞行人员有摄入酒精或药物的情况。事后对当班机长进行视力检查,其在戴执勤时的矫正镜(右眼-2.00DS,左眼-1.75DS)的情况下远视力检查右眼0.4,左眼0.6,电脑验光右眼-3.00DS,左眼-2.75DS,未达到CCAR-67部相关标准。在着陆过程中,机长偏差识别和修正能力弱,动作粗猛,在低高度跟丢HUD指引,违反HUD使用限制规定未及时复飞;注意力分配不当,未及时目视跑道,对飞机状态不掌握,在已经偏左的情况下依然压在已经偏左的情况下依然压左盘、蹬左舵,致使飞机带较大的左坡度、左交叉和向左侧滑的惯性接地,虽立即蹬右满舵修正,但已无法制止飞机左偏趋势,最终飞机向左偏出跑道。
同时,机组怀疑飞机偏出跑道后,未及时向ATC通报相关信息,在滑行过程中多次打电话找领导沟通,存在侥幸心理,在飞机到机位后下客期间下机检查,发现起落架存在杂草后仍犹豫再三,然后才报告塔台,机长违反了公司《运行手册》5.8飞行组成员的岗位要求及职责替代“1.1飞行关键阶段执勤要求”以及“18.2机长报告制度”的规定。
整个机组对SOP(标准操作程序)执行不到位,违反公司大雨禁止落地规定未终止进近;着陆过程中,机长偏差识别和修正能力弱,动作粗猛,在低高度跟丢HUD(平视显示器)指引,违反HUD使用限制规定未及时复飞,构成一起机组责任原因运输航空严重征候。