前言
2005年2月14日，在辽宁阜新的孙家湾煤矿内，工作的工人没有想到，此刻春节一别，就是永别。
这一天 ，也是西方的情人节，原本应该是充满浪漫与鲜花的日子。然而，却成为了214个家庭挥之不去的阴影。下午3点刚过，一声巨响，打破了矿井的宁静。瓦斯爆炸的巨浪，瞬间吞噬了正在井下作业的矿工。
而这，也成为了新中国成立以来，死亡人数最多的矿难事故，它夺走了214条鲜活的生命，同时，也带来了一场关于煤炭行业安全的反思。
事后，辽宁省省委书记顾金池直接批示彻查，最终逮捕相关负责人。
众人这才发现，这是一场本可以避免的悲剧，多重不规范之间的环环相扣，酿成了无法挽回的后果。
灾难时刻
14分钟，能做什么？
也许是一段从公交站到家的距离，也许是一个人入睡的时间，但是在孙家湾煤矿内，成为了一场生死赛跑。
而这一切，还要从一场“普通”的矿震说起。对于孙家湾煤矿的工人来说，工作在一个每年平均都会发生上千次矿震的矿井，一次小小的矿震并不稀奇。
所以，当下午的2点49分，矿震发生时，并没有引起太多目光。
他们没有注意到，瓦斯已经泄漏，危险，正在悄悄逼近。
直到14分钟之后，才有人发现不对劲，大巷内全是烟，可能是瓦斯爆炸了！
这句话像是一颗重磅炸弹，将地面指挥部瞬间“炸”到混乱，立刻准备组织工人撤离。
然而，由于监控系统发生了故障，警报没有被处罚，等指挥部发现不对劲时，已经整整耽误了11分钟时间。
这11分钟，就是生与死之间的距离。
矿井发生爆炸之后，内部烟雾弥漫，已经坍塌的巷道，彻底阻断了工人们的逃生路线。将近200名救援队员轮流下井，开始了殊死营救。
在救援过程中，高压氧舱成为了当时的关键设备，部分矿工因为一氧化碳中毒陷入了昏迷，医护人员争分夺秒的对其进行抢救。
看着矿工的遗体一个又一个被抬出，背后是一个又一个家庭的支柱被摧毁。
对于矿难家属刘桂金来说，更是一场空前的灾难。自己的弟弟和丈夫，都在这一天去了矿井工作。
这本是新年的第一天，她却坐在家中，收到了自己生命中重要的两个男人同时去世的消息，得到消息后，她几度晕厥，弟媳更是直接被送进了医院。这场事故，让这个家中只有两个小土房，照顾脑血栓公公，还有一个闺女的刘桂金一家，彻底陷入了绝望。
然而，这遇难的214人中，背后还有无数个“刘桂金”。
一边，是遇难者家属的家中被记者、安抚人员、好事者围得水泄不通。另一边，是孙家湾矿井上方，还仍然有着“安全为天”的口号。
两个画面出现在同一时刻，让这起事故的发生变得尤为刺眼。
更讽刺的是，在事故的不久之前，国家召开的安全会议，刚刚提出要消灭百人以上的重大恶性事故。
事后，经过调查，还原了事故发生的整个经过，多重因素的叠加，造成这场悲剧。
天灾人祸
回到矿井发生地震之后，局部通风系统已经瘫痪，此时，就有大量瓦斯泄露，但尚未有人察觉。
不久之后，检修工人拿着仪器在矿井内进行检修，然而，他忘记携带了一个最重要的仪器——便携式甲烷检测仪。
按照矿井内的规章来说，在检修时，都是要进行断电操作的。
然而，矿井之内的沟通非常不方便，先断电之后，再反复沟通、调试，对于检修的电工来说，比较耗费时间。
于是，几乎所有孙家湾矿井之内的工人，都会进行带电检修的工作，而且也不会携带检测仪。
平常来说，这些细节处的违规操作无伤大雅，然而，这一次，矿井内已经充满了瓦斯，只要一点简单的火星，就能够引发爆炸。
俗话说习惯成自然，电工已经习惯了这一操作，自然忽视了其中的风险。
在他进行操作的时候，就已经点燃了灾难的火种。
但是，地震到爆炸之间，原本有11分钟的黄金时间，为什么成为了一段空白呢？
真相在于，其实检测系统，已经检测到了瓦斯的异常，然而，从发现到上报，要走一个相当繁琐的流程。
地面发现之后，要层层上报，最终才能做出断电的决定。
也就是说，地震发生之后，瓦斯浓度极限升高，而矿井内本身的通风问题，让瓦斯发生了堆积现象。
在这期间，工人带电检修，最终导致了瓦斯的爆炸。
从天然灾害到安全隐患，再到人为事故，回顾这场矿井灾难，就不难发现，其中如果有一个环节能够规范，那么这场灾难也不会发生。
然而，就是在这多方“促成”之下，214条生命离开人世。
但除此之外，孙家湾煤矿的负责企业也难辞其咎。
监管和安全维护，本应是企业的责任，然而，孙家湾矿井从产能设计起，就已经大幅度超标。
这家矿井，原本设计产能只有150万吨。
在事故发生的前一年，孙家湾煤矿的产能距离上报产能只差2万吨，这倒是没什么问题。
但关键是，实际上经过后续的调查，由于矿井内的安全设施不合理，实际上，国家并未批准150万吨的申请。
也就是说，它的开采能力只有90万吨，而实际开采严重觇标。
过度的追求开采，导致矿井内的安全系统混乱，加上通风系统没有独立设计，更是雪上加霜。
事故发生之后，国家立即针对此事产生了严密调查，发现此类监管失效的发生，已经形成了一条完整的链条。
调查到真相之后，当时的辽宁省省委书记，直接从矿井负责人开始追责，凡是失职者，都直接受到了严厉处理！
失责链条
实际上，在矿井发生事故的四个月之前，瓦斯监控系统的报警功能就已经发生了故障。
然而，四个月的时间，却一直没有人上报修复。
在事故发生时，安监科长擅离职守，导致本应该及时启动的应急预案，没有即使发挥作用，耽误了救援时间。
更让人气愤的是，阜矿集团，作为孙家湾煤矿的管理方，负责人在矿难前就对安全问题视而不见，矿难后，竟然还试图隐瞒真相。
事故调查认定时，确定了孙家湾煤矿的矿长宋加木，在安全生产的管理上有严重的失职。
而外包工队的负责人，更是被查出雇佣无证工人，这些工人在工作时，压根没有接受过安全培训，所以，负责人要承担相应责任。而阜矿集团的董事长，更是被直接撤销职务，这场追责，一直到辽宁省副省长刘国强的记大过处分，才堪堪停止。
一些列的处分，覆盖了从企业到政府的多个层级，试图通过问责的方式，来弥补制度上的漏洞。
事故发生后，遇难者家属获赔20万元，然而，这一赔偿标准引发了广泛争议。
对于家属来说，实在不能接受一条人命，就只值区区的20万元。
尽管这个赔偿标准，确实是符合当时的相关规定，但是在生命面前，金钱实在是显得如此苍白无力。
而且，遇难者家属的愤怒不仅在于赔偿金额，更在于事故的可避免性。
这次事件中，有多个“如果”。
如果能够及时检修设备，如果及时上报，如果没有违规操作，可惜，生命没有如果。
不仅如此，尽管问责风暴看似严厉，还是有人认为，这背后仍然有不少的局限性。
因为，我们要做的不仅是要问责高层的管理者，更要在深层的制度问题上，进行严厉的反思。
只有在过错中学到教训，才能够真正的进步。
值得庆幸的是，这次的事故，让中国煤矿安全治理进行了一次整体整顿。
国务院迅速行动，叫停了全国范围内所有的高危矿井，并且推动了煤矿安全规程的修订。
这一规程规定了，煤矿必须要建立独立的通风系统，而且，还要让瓦斯抽采和检测，成为一项强制性措施。
从此之后，国家安全监管总局也开展了一通三防的专项整治，强制要求煤矿要配备自救器，确保矿工在事故发生时能够自救逃生。
这次的事故，也暴露了当时传统“人防”模式的不足。
事故之后，煤炭行业也进行了全面的技术革新。
如今，已经推广了数字化监控系统，减少了人为操作失误的可能性。
毕竟，“安全至上”才是企业经营的准则，而不是“效益至上”。
结语
如今，19年过去了，对于214个遇难者家庭来说，这场灾难带来的伤痛，将伴随他们一生，无法愈合。
孙家湾矿难的发生，让工业化进程中，被“人为”忽视的代价，再次走进了公众视野。
安全不是儿戏，不是看不见，就不存在。
这场灾难也让我们看到了，问责和赔偿，是法律上的手段，却不能完全弥补失去的生命。唯有做出真正的改变，从制度方向入手，对每一个环节严格把控，才是解决之道。
这是一场本能够避免的悲剧，也是一次未完成的警示。
在最求经济发展的同时，不能忘记对生命的敬畏。只有这样，才能让类似的悲剧不再重演，让每一个矿工，都能平安回家。
参考资料：
国家应急广播：《孙家湾煤矿“2.14”特大矿难》
北方网：《中国通报阜新矿难处理情况 要求防范重特大事故》
北方网：《阜新矿难：一次偷懒夺200多命(图)》
