作者：郑进方，谭逢武，王雨，许达峰，王开琼，陈劲松
文章来源：中华消化外科杂志,2024,23(12)
摘要
近年来，随着我国肝胆管结石病微创治疗技术的发展和对其病理机制的深入了解，以及精准外科理念和数字医学技术的融入，微创外科治疗该病逐步规范化和精准化。以腹腔镜肝切除术为代表的微创手术已经成为治疗肝胆管结石病的重要手段之一。通过不断积累手术经验、提升操作技术以及器械设备的推陈出新，腹腔镜肝切除术对肝胆管结石病的治疗效果达到新高度。笔者回顾相关文献并结合团队临床实践经验，探讨腹腔镜肝切除术治疗肝胆管结石病的进展情况，以期为临床医师提供更全面和深入的参考，从而改善患者的预后和生命质量。
肝胆管结石是指原发于左右肝管汇合部以上各分支胆管内的结石，多以色素结石为主 ［ 1 ］ 。在我国，肝胆管结石病的发病率占胆道结石患者的16.1%，部分高发地区甚至更高，位居世界第一 ［ 2 , 3 ］ 。肝胆管结石病的特点包括早期症状不明显、病情复杂、治疗手段有限、并发症多、术后存在较高结石残留和复发风险，其会显著降低患者的生命质量，是肝胆系统疾病中较棘手的问题之一 ［ 4 , 5 ］ 。1958年“胆道之父”黄志强院士完成世界首例肝叶切除术治疗肝胆管结石病，开创应用肝外科技术解决胆道问题的先河 ［ 6 ］ 。目前，微创化和精准化已经成为肝胆管结石病治疗的主流发展方向。肝部分和（或）肝段切除术、胆道取石术、胆管成形术和（或）胆肠吻合术是微创手术治疗肝胆管结石病常用方式。2005年，应福明等 ［ 7 ］ 对7例肝胆管结石病患者进行腹腔镜左肝叶切除术治疗，2例行左半肝切除术、5例行左肝外叶切除术，结果显示：腹腔镜左肝叶切除术治疗肝胆管结石病可行。相较于开腹手术，微创手术不仅切口小、术后疼痛轻，而且康复时间可能更早。随着腹腔镜技术的进步和外科医师技能的提高，腹腔镜肝切除术成为治疗肝胆管结石病重要手段之一。治疗上同样遵循“去除病灶，取尽结石，矫正狭窄，通畅引流，防止复发”的20字方针 ［ 8 ］ 。笔者单位地处国内肝胆管结石病的高发区域，是国内较早开展腹腔镜肝切除术治疗肝胆管结石病的医疗机构 ［ 9 ］ 。笔者回顾相关文献并结合团队临床实践经验，探讨腹腔镜肝切除术治疗肝胆管结石病的进展情况，以期为临床医师提供更全面和深入的参考，从而改善患者的预后和生命质量。一、腹腔镜肝切除术治疗肝胆管结石病的适应证和禁忌证
目前国内腹腔镜肝切除术治疗肝胆管结石病相关专家共识提出的适应证主要有以下几点：（1）肝段或肝叶内无法完全清除的多发结石。（2）其他方式处理无效的胆道狭窄和（或）胆管囊状扩张。（3）累及肝实质萎缩纤维化。（4）合并慢性肝脓肿或肝内胆管癌等，但病变局限于肝段（叶）内且未发生远处广泛转移者。术前要求患者肝功能Child-Pugh分级为A级，或B级经积极治疗后达到A级，无严重心、脑、肺、肾等重要脏器病变。
禁忌证主要有：（1）同开腹手术治疗肝胆管结石病相关的所有禁忌证。（2）多次胆道或上腹部术后引起腹腔重度粘连，无法置入器械。（3）合并重度肝脏萎缩增生综合征，肝门部解剖结构严重紊乱。（4）合并严重门静脉高压［包括重度静脉曲张和（或）门静脉栓塞和（或）海绵状病变］及广泛性胆汁性肝硬化，尤其难以纠正的肝功能失代偿或者肝功能Child-Pugh分级为C级。（5）不能耐受CO 2气腹。（6）已经证实胆管癌并且病变侵犯重要管道结构，经多学科讨论评估后无法切除 ［ 10 , 11 ］ 。
二、术前评估
术前充分利用相关辅助检查，如上腹部B超、CT、MRI、MRCP、ERCP、PTC等检查，以明确胆管结石分布、大小、数目和胆管狭窄的部位以及肝内胆管树的形态特征 ［ 10 ］ 。但考虑ERCP和PTC均为有创检查，因此，不推荐作为诊断性检查。随着影像诊断技术的发展进步，通过三维可视化系统或3D打印技术等数字医学技术，可以更加清晰、立体地显示结石所在病灶与门静脉、肝动脉、肝静脉的空间解剖关系，了解解剖变异情况和计算肝体积，从而为患者制订更加合理的外科治疗方案。外科手术前还应充分评估患者全身情况和营养状态 ［ 11 , 12 , 13 ］ 。对BMI<18.5 kg/m²和（或）血清Alb<30 g/L者，应积极行术前营养治疗 ［ 14 ］ 。若患者同时合并有严重的梗阻性黄疸，术前应行减轻黄疸治疗。《肝胆胰外科疾病加速康复外科临床路径湖南专家共识（2022版）》明确提出：当黄疸患者TBil>450 μmol/L时，应常规行减轻黄疸治疗，使TBil下降至450 μmol/L以下，同时密切关注患者的凝血功能状态 ［ 15 ］ 。
对于伴有肝硬化病变或门静脉高压症的患者，术前需要详细了解患者上消化道出血及治疗史，完善消化道内镜检查，了解食管胃底静脉曲张程度，同时应用影像学技术充分了解门静脉系统侧支循环开放及门腔静脉系统的分流情况，以便制订合适的治疗方案。由于合并肝硬化，在规划肝切除时应保留足够的剩余肝脏体积，通常需要满足肝功能Child-Pugh评分<9分、剩余肝脏体积/标准肝脏体积>40%、ICG R15≤20% ［ 16 ］ 。从患者的实际情况出发，处理好“一期手术治疗解决两个问题还是分期处理？”“先处理胆管结石还是先处理门静脉高压症？”的问题 ［ 17 ］ 。若患者以胆道感染、结石梗阻症状为主，而门静脉高压症状暂无出血等紧急情况，常在解除胆道梗阻后，门静脉高压症状及肝功能均有不同程度的缓解。或者可在肝叶切除、胆肠吻合同期行脾切除+贲门周围血管离断术。已有的研究结果显示：脾切除+门奇静脉断流术并不增加手术的危险性和并发症 ［ 18 ］ 。对有合并胆管癌变可能性的患者，术前阅片时应仔细观察病变胆管壁特征和淋巴结是否受侵犯，周密制订肿瘤根治性手术的相关预案 ［ 11 ］ 。
三、手术方式的选择及策略
腹腔镜肝切除术既能完整清除病变肝部分与胆管组织，又去除了相应肝内的结石，从而显著提高结石清除率，同时其还有助于预防病灶继发性或已经潜在的肝胆管癌变，是治疗肝胆管结石病的最佳方法 ［ 19 ］ 。病肝切除原则：首选解剖性肝切除，选以肝静脉、狭窄胆管口为断肝平面分界线，沿充满结石或扩张的胆管作为引导，一并完整切除病变胆管和纤维化萎缩的肝脏，术中注意避免损伤剩余肝脏的供血动静脉和胆汁流出道，最大限度地保留正常肝实质 ［ 20 ］ 。对于部分合并单纯肝切除无法解决的肝内或肝门部胆管狭窄，通常需要联合行狭窄胆管切开整形术。
（一）解剖性肝切除术
由于肝内胆管结石具有沿病变胆管树呈区段性分布的病理特点，其中大部分位于肝左叶，少部分位于肝右叶及双侧肝叶，而解剖性肝切除术是目前公认最有效的治疗手段，可最大限度地去除含有结石、狭窄及扩张的病变胆管和发生纤维化萎缩的病变肝段，从而有效降低结石残留率、复发率 ［ 21 , 22 ］ 。同时，该手术需要复杂而精细的解剖操作，对医师的操作技能要求较高。如果操作不当，常会在分离肝静脉和炎症胆管过程中损伤肝静脉分支造成出血和肝脏损伤等并发症 ［ 23 ］ 。
腹腔镜解剖性肝切除又分为鞘外和鞘内解剖，而近年来鞘外解剖逐渐获得更多的关注，并且最早由Takasaki ［ 24 ］ 提出。国内有研究对100例行腹腔镜半肝切除术的原发性肝癌患者进行鞘外解剖和鞘内解剖的对比研究，结果显示：鞘外解剖在不增加手术风险的同时，具有更短的手术时间和更少的术中出血量 ［ 25 ］ 。Laennec膜是覆盖于肝脏表面一层薄而牢固的膜，深入肝组织内并分布在每个Glisson鞘和肝静脉的表面，并且与两者之间存在一定的间隙，该间隙通常可作为左半肝切除或者右半肝后叶切除的鞘外解剖入路 ［ 26 , 27 , 28 , 29 ］ 。
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腹腔镜肝切除术治疗肝胆管结石病的研究进展
参考文献【略】
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