作者：中国抗癌协会胃癌专业委员会
文章来源：中华胃肠外科杂志, 2024, 27(10)
摘要
食管胃结合部腺癌的发病率近年来逐渐升高。近端胃切除术因切除范围较小、保留部分胃功能、安全性高和术后营养状况好以及对患者心理负面影响小，临床应用显著增多。近端胃切除术破坏了食管胃结合部的正常解剖结构，术后贲门抗反流功能永久丧失，同时保留的幽门可能会导致胃排空延迟，易并发反流性食管炎和吻合口狭窄等并发症。近年来，各种抗反流消化道重建方式应运而生，使近端胃切除术既可以部分保留胃的功能，又能避免术后出现严重的反流性食管炎。本共识在《近端胃切除消化道重建中国专家共识（2020版）》基础上，更新多种抗反流术式的研究结果，旨在推广各种近端胃切除消化道重建术式的技术要点，评价其抗反流功效和优缺点，为临床上开展近端胃切除消化道重建提供指导。
一、背景
食管胃结合部腺癌（adenocarcinoma of esophagogastric junction，AEG）的发病率近年来逐渐升高 ［ 1 , 2 , 3 ］ 。对胃上部癌和部分AEG，全胃切除术是临床上常用的手术方式。一项问卷调查结果显示，对于近端胃癌，目前的主流手术方式仍为全胃切除（占60.3%） ［ 4 ］ 。但是全胃切除术后引起的一系列营养代谢障碍却是不可避免的 ［ 5 , 6 , 7 ］ 。因此，近端胃切除术在胃上部癌和AEG中的应用显著增多 ［ 8 ］ 。其优点是切除范围较小、保留部分胃功能、安全性高和术后营养状况好以及对患者心理负面影响小 ［ 9 , 10 ］ 。2022年与2020年相比，在我国AEG外科手术量增加的同时，近端胃切除术也呈现增加趋势 ［ 11 ］ 。上述变化的出现主要得益于我国早期胃癌比例的增加、对进展期近端胃癌和AEG淋巴结转移规律研究的深入、保功能手术理念的推广以及近端胃切除术后有效抗反流术式的开发。
近端胃切除术破坏了食管胃结合部的正常解剖结构，术后贲门抗反流功能永久丧失；同时，保留的幽门可能会导致胃排空延迟，极易并发反流性食管炎和吻合口狭窄等并发症 ［ 12 , 13 , 14 ］ 。近年来，各种抗反流消化道重建方式应运而生，使近端胃切除术既可以部分保留胃的功能，又能避免术后出现严重的反流性食管炎。随着腹腔镜技术尤其是3D、4K及荧光腹腔镜技术的提高和机器人手术系统的普及，助推胃切除术走向精准、微创的同时，也促进了近端胃切除后抗反流消化道重建术式的推广应用 ［ 15 , 16 , 17 , 18 , 19 ］ 。针对经评估预判有良好预后的胃上部癌和食管胃结合部癌病例，理想的术式应该是保留远端胃以维持术后良好的营养状况，同时选择合理的消化道重建方式以有效防止反流 ［ 20 ］ 。
《近端胃切除消化道重建中国专家共识（2020版）》 ［ 21 ］ 发布4年来，随着近端胃切除消化道重建术式研究的深入，多种抗反流术式的创新、改良和优化，相关疗效评价研究结果也陆续发表，亟须对本共识适时更新，并与广大读者分享相关领域的最新研究成果。
二、近端胃切除术的定义及适应证
（一）近端胃切除术的定义
在满足肿瘤根治的前提下，切除包括贲门在内的部分胃，必须保留幽门。
（二）近端胃切除手术适应证
1.标准适应证：（1）早期胃上部癌，切除后保留远端1/2以上的残胃；（2）肿瘤大小≤4 cm食管胃结合部癌。
2.扩大适应证：cT2~3期胃上部癌的患者（注：扩大适应证需谨慎评估切缘的安全和淋巴结的转移情况）。
根据2021年第6版《日本胃癌治疗指南》 ［ 22 ］ ，早期胃上部癌，若行R 0切除后能保留远端1/2以上残胃者，推荐行近端胃切除术。早期胃上部癌（T1N0M0）的近端胃切除安全性得到了有效证实 ［ 23 ］ 。亦有数据表明，胃癌临床TNM分期为I期以上的患者，腹腔镜近端胃切除术是可行的 ［ 24 ］ 。日本一项多中心回顾性研究结果显示，对于长径≤4 cm的食管胃结合部癌（肿瘤中心距离食管胃结合部2 cm以内），远端胃周淋巴结转移率极低，可行经腹近端胃切除术 ［ 25 ］ 。Yukinori等 ［ 26 ］ 报道的一项日本前瞻性研究，纳入了363例cT2~4期食管胃结合部癌（肿瘤中心距离食管胃结合部2 cm以内）患者资料，对转移率超过10%的淋巴结（第1、2、3、7、9和11p组）强烈建议清扫，对转移率为5%~10%的淋巴结（第8a、19和下纵隔第110组）建议清扫，而对转移率低于5%的淋巴结不建议清扫；数据结果显示，第4d、5和6组淋巴结转移率均低于5%，亚组分析提示，当肿瘤直径>6 cm时，第4d、5和6组淋巴结中至少有1组转移率>10%。鉴于以上研究结果，并经过专家讨论投票，本共识将肿瘤大小≤4 cm的食管胃结合部癌纳入近端胃切除术的标准适应证。Yura等 ［ 27 ］ 报道，T2~3期胃上部癌患者的远端胃周淋巴结转移率非常低，第4d、12a、5和6组淋巴结转移率分别为0.99%、0.006%、0和0，提示T2~3期胃上部癌患者可不清扫第4d、12a、5和6组淋巴结。我国研究数据显示，对于近端胃癌，pT4期患者和BorrmannⅢ型肿瘤患者的第5和第6组淋巴结转移发生率（9.9%和10.6%）显著高于pT2~3期且BorrmannⅠ型和Ⅱ型肿瘤患者（分别为2.2%和3.3%）；而肿瘤大小≤4 cm的pT2~3期且BorrmannⅠ型和Ⅱ型肿瘤患者，其第5和第6组淋巴结未观察到转移，两组行近端胃切除术和全胃切除术后5年生存率差异无统计学意义 ［ 28 ］ 。国内外多中心数据亦有类似结论 ［ 29 , 30 ］ 。研究表明，对于进展期胃上部癌，在保证肿瘤根治的情况下，近端胃切除后患者可获得良好的生活质量 ［ 31 ］ 。此外，研究表明，老年胃上部癌患者（≥75岁）行近端胃切除术亦有较好的安全性和有效性，能够改善患者术后营养状况 ［ 32 ］ 。因此，对于cT2~3期胃上部癌的患者，近端胃切除术是可供选择的手术方案之一。但是需谨慎评估切缘的安全性和淋巴结的转移情况。
选择近端胃切除术不仅要考虑肿瘤的安全性，还要考虑残胃的功能。若残胃太小，其在食物消化过程中仅能起到通道作用，而不能发挥其消化、蠕动和储存等功能，并会增加反流性食管炎等并发症的发生率。原则上，近端胃切除术需保留远端1/2以上的残胃。近年来，双通道吻合、间置空肠等抗反流术式的应用使切除超过1/2胃的近端胃切除术成为可能。
三、近端胃切除术后胃食管反流的评估
近端胃切除术后胃食管反流的评估的方式包括症状评估、内镜检查、影像学评估和食管测酸测压等。目前，常用的抗反流效果评估方式是症状评估和内镜检查（洛杉矶分级法）。
1.症状评估：最常用的为问卷调查的方式，如Visick症状评分、反流症状指数（Reflux Symptom Index，RSI）、胃食管反流病健康相关生活质量问卷（GERD-HRQL）、胃切除术后综合征评估量表-45（PGSAS-45）等，来评估反流症状的严重程度和对生活质量的影响 ［ 33 ］ 。
2.内镜检查（洛杉矶分级法）：可直接观察食管、胃及吻合口的情况，评估是否有炎性改变、糜烂、溃疡或其他反流相关病变。
3.影像学评估：上消化道钡餐造影检查，通过口服含钡剂后进行X线透视，观察钡剂反流情况及其分布；胃食管反流显像亦可通过放射性同位素标记的物质评估反流情况。
4.食管测酸测压：24 h食管pH监测，可通过将pH探头置入食管中，连续24 h监测食管内pH值，量化反流的频率和持续时间，pH值低于4的时间比例和反流事件次数是关键指标；在此基础上的阻抗-pH监测，则结合了食管内阻抗和pH值的测量，可以更全面地评估酸性和非酸性反流的频率和性质。另一种常用手段是食管测压技术，通过测量食管下段括约肌（lower esophageal sphincter，LES）压力和食管蠕动功能，评估反流与食管动力学的关系。
四、常用近端胃切除消化道重建方式、技术要点及推荐度
近端胃切除重建术式主要分为三类，即食管胃吻合、食管空肠吻合和其他。
（一）食管胃吻合
食管胃吻合是最经典的近端胃切除消化道重建方式，目前正在应用的主要是食管胃前壁吻合术以及由此衍生出来的各种抗反流术式，包括食管胃侧壁吻合（side overlap吻合）、管型胃食管吻合术和肌瓣吻合术等。
1.食管胃前壁吻合术：证据级别：Ⅳ；推荐级别：C；专家推荐率：4.8%。
食管胃前壁吻合术重建技术要点：（1）常规清扫淋巴结，横断食管；（2）食管断端置入吻合器抵钉座，荷包线固定；（3）利用断胃的切口置入圆形吻合器，距离残胃顶端至少3 cm处贯穿胃前壁与食管抵钉座连接，施行食管胃端侧吻合术；（4）关闭置入吻合器的残胃前壁切口；（5）全层缝合加固食管胃吻合口。见 图1 。不推荐加做幽门成形术 ［ 34 , 35 ］ 。
评价：该术式优点是保留了十二指肠通路，且简单安全，尤其适用于对于手术耐受力较差的高龄患者和手术设备、技术条件一般的医院。保留的残胃顶端形成类似胃底结构，有一定的防反流作用。但是，该术式难以在食管背侧牢固支撑残胃，术后反流性食管炎发生率仍然较高，其术后的长期效果受到质疑，应用已在逐渐减少 ［ 36 , 37 , 38 ］ 。
2.管型胃食管吻合：证据级别：Ⅲ；推荐级别：B；专家推荐率：54.8%。
Shiraishi等 ［ 39 ］ 在1998年首次报道了管型胃食管吻合。该术式在残胃顶端形成类似胃底结构，患者在平卧位时，反流的胃液暂时储存于“胃底”，从而在一定程度上避免直接反流至食管下端。管型胃切除部分胃窦，从而减少了胃泌素和胃酸的分泌，且管型胃基本保持了胃的解剖结构，比行传统残胃食管吻合的患者具有更高的生活质量 ［ 34 ， 40 , 41 ］ 。
管型胃食管吻合重建技术要点：（1）常规清扫淋巴结，横断食管；（2）切除肿瘤，制作管型胃：一般使用直线切割缝合器断胃，从胃角处至胃底体交界大弯沿胃小弯侧做一与胃大弯平行的曲线，距胃大弯侧3.0～4.0 cm切除贲门、肿瘤及部分胃小弯组织，管型胃的长度一般为20 cm左右，宽度一般为4 cm左右；（3）胃角处胃小弯组织暂不切断，预留置3.0～4.0 cm用于插入吻合器；（4）从预留置的拟切除胃小弯组织做小切口，插入圆型吻合器，距残胃顶端3.0～4.0 cm处前壁穿出，行食管胃端侧吻合，关闭残胃预留置口。见 图2 。如果行腔镜下重建，可选择直线切割缝合器行食管胃吻合：距离管型胃残端6~8 cm切开残胃前壁，插入直线切割缝合器，行管型胃食管侧侧吻合；缝合管型胃食管的共同开口。
评价：相比于全胃切除术后患者，管型胃食管吻合仍然具有较高的反流发生率 ［ 42 ］ 。而后者手术时间明显缩短，住院时间也缩短，术中出血量减少；且术后1年，后者体质量、血红蛋白和白蛋白水平显著高于全胃切除患者 ［ 43 , 44 ］ ；其中胃排空加速与体质量减轻及反流有关 ［ 45 ］ 。Chen等 ［ 14 ］ 的研究结果显示，行管型胃食管吻合的患者，术后仅14.3%出现反流症状，5.7%的患者诊断为反流性食管炎，但反流性食管炎的严重程度低于传统食管残胃吻合者。Ronellenfitsch等 ［ 46 ］ 报道，管型胃食管吻合术后30%的患者出现反流症状，但是症状均较轻。Aihara等 ［ 47 ］ 研究显示，管型胃食管吻合术后反流症状发生率为14%，但是有35%的患者出现吻合口狭窄。徐泽宽团队的研究显示，相对于双通道吻合，管型胃食管吻合患者的术后1年反流性食管发生率更高【洛杉矶分级（B-D）20%】 ［ 48 ］ 。
3.食管胃侧壁吻合（side overlap吻合）：证据级别：Ⅲ；推荐级别：C；专家推荐率：35.7%。
食管胃侧壁吻合（side overlap吻合）是日本学者Yamashita等 ［ 49 ］ 于2016年首先报道，是针对腹腔镜手术而设计的近端胃切除后的消化道重建方式。side overlap吻合一般要求保留腹段食管和残胃的2/3。该术式将残胃固定在左右膈肌脚处，重建人工胃底；然后行食管胃侧侧吻合，插入线性吻合器逆时针旋转后固定并击发，以确保胃壁吻合在食管侧壁，并将食管对侧壁与胃固定，使食管紧贴胃壁。当人工胃底压力增大时，吻合口呈现闭合状态，从而起抗反流作用。
食管胃侧壁吻合（side overlap吻合）重建技术要点：（1）横断食管：游离食管下段长度≥5 cm，使用腔镜线性吻合器横断食管；（2）切除近端胃：脐部或剑突下取长 5 cm正中小切口，将胃拖出，距肿瘤远端3 cm处使用线性吻合器离断近端胃；（3）固定并重叠：将残胃最左端及最右端分别缝合固定于左右膈肌脚，食管残端平坦地固定于残胃前壁，食管和残胃重叠5 cm；（4）吻合：在食管残端侧壁和胃前壁中心各自打孔插入线性吻合器，沿轴逆时针旋转90°，行食管下段侧壁与胃前壁的侧侧吻合，见 图3A 、 3B 和 3C ；（5）关闭共同开口：用倒刺线连续缝合或采用线性吻合器进行关闭；见 图3D 。
评价：食管胃侧壁吻合（side overlap吻合）理论上可降低术后反流性食管炎的发生率。文献报道，其术后反流性食管炎发生率为10% ［ 49 ］ 。side overlap吻合一般在腔镜下完成，使用的是60 mm的直线缝合器，吻合口较宽，可减少吻合口狭窄的发生率 ［ 50 ］ 。该术式优点为操作相对简单、吻合时间短和费用低；缺点为要求保留较长的腹段食管和较大的残胃（2/3以上），且手术适用范围相对较窄。
Yamashita等 ［ 51 ］ 2021年在side overlap吻合的基础上进行改良，并命名为 modified side overlap with fundoplication by Yamashita（mSOFY）；其改良之处是在食管右侧壁的开口通过旋转食管90°将食管右侧壁与残胃前壁吻合，关闭共同开口，而后在残胃前壁上将食管左侧壁缝合固定并使之紧贴残胃前壁；其研究数据表明，术后内镜下反流性食管炎洛杉矶分级A级和B级发生率均分别为7.1%，C级发生率为3.6%，总发生率约为17.9%。国内许多专家也在side overlap吻合的基础上进行了不同程度的探索和改良 ［ 52 , 53 , 54 , 55 , 56 ］ 。然而，关于此术式研究的样本量较少，仍需要更多的研究证据证实其有效性 ［ 57 , 58 ］ 。
4.肌瓣吻合：证据级别：ⅡC；推荐级别：B；专家推荐率：83.3%。
肌瓣吻合是指近端胃切除后，利用残胃前壁浆肌瓣包裹食管胃吻合口形成类似“人工贲门”的结构，发挥抗胃食管反流的作用。肌瓣吻合包括双肌瓣吻合、单肌瓣吻合和拱桥式吻合等。
20世纪60年代，中国学者刘琨率先报道“隧道式”吻合用于食管切除术后消化道重建，以减少术后胃食管反流 ［ 59 ］ 。1998年，Kamikawa设计了近端胃切除后食管胃双肌瓣吻合术（double-flap technique，DFT），又称为Kamikawa法。该术式在残胃切缘下方制作“工”字形浆肌瓣，然后在此“窗口”下缘切开黏膜及黏膜下层，将食管切缘与黏膜及黏膜下层进行吻合，最后将两侧浆肌瓣覆盖在食管下段及吻合口上方。此法增加了食管下端的压力，有利于减少反流性食管炎的发生。2016年，Kuroda等 ［ 60 ］ 首先报道了该术式在腹腔镜下的应用，证明该法在腹腔镜下完成是安全可行的。2017年，徐泽宽团队率先将此术式引进到国内 ［ 61 ］ 。经过数年的发展，国内学者不断对此术式进行改良和简化，以利于推广。胡文庆团队等利用两根倒刺线完成食管胃吻合以及肌瓣包埋，简化了双肌瓣吻合的操作过程，同时针对部分适合行近端胃切除并且食管受侵较高的AEG开发了腹腔镜下经左侧膈肌左侧胸腔内双肌瓣吻合术 ［ 62 , 63 , 64 ］ 。季刚团队和吴永友团队提出单肌瓣吻合术，该术式将双肌瓣改为单肌瓣包裹吻合口，获得了较好的临床疗效 ［ 65 , 66 ］ 。李子禹等 ［ 67 ］ 在肌瓣吻合的基础上，进行了改良的食管胃“拱桥式”重建，以降低操作难度并缩短手术时间。
双肌瓣吻合重建技术要点：（1）横断食管：常规清扫淋巴结，游离食管下端约5 cm；（2）于脐部或剑突下取长5 cm正中小切口，将胃拖出，距肿瘤远端3 cm处使用线性吻合器离断近端胃；（3）制作浆肌瓣：首先在残胃前壁（距顶部1.5 cm）靠近大弯处标记“工”字形（目前常用3.0 cm×3.5 cm）浆肌瓣；（4）分离：在黏膜下层和肌层之间小心解剖分离浆肌瓣，注意避免损伤黏膜下血管和黏膜；（5）在浆肌瓣下缘打开胃黏膜窗以备吻合，切开的宽度与食管的宽度相当。（6）固定：牵引食管，距食管残端5 cm后壁与浆肌瓣上缘胃残端缝线固定3~4针；（7）后壁吻合：由食管后壁全层与胃黏膜及黏膜下层连续缝合完成；（8）前壁吻合：食管前壁与残胃开口下缘胃壁分层缝合或全层缝合；（9）缝合浆肌瓣：将两侧肌瓣对缝并与食管缝合固定，肌瓣上下缘分别与食管壁及胃壁缝合固定形成“Y”形，覆盖吻合口；见 图4 。完成吻合重建后，术中内镜检查吻合口。
评价：双肌瓣吻合属于食管胃前壁吻合的一种。该术式的食管胃吻合口双肌瓣包裹形成一个瓣膜的单向阀作用，因此，该术式抗反流效果良好。另外，双肌瓣吻合只有一个吻合口，且吻合口做浆肌层包裹，吻合口漏发生率低。日本一项评价双肌瓣吻合术的有效性和安全性的多中心回顾性研究，纳入了18个中心546例患者，其中464例患者在术后1年时行内镜检查以评估反流性食管炎；内镜下B级以上反流性食管炎发生率为6%，吻合口狭窄的发生率为5.5% ［ 68 ］ 。该术式的食管胃吻合口由手工缝合完成，费用低。但是，双肌瓣吻合操作复杂，对缝合技术要求较高，手术时间长。此外，该术式会增加吻合口狭窄发生率，如适当延长浆肌瓣的宽度，可减少吻合口狭窄的发生率 ［ 61 ］ 。一项Meta分析纳入了5篇国内外研究，对比了双通道吻合与双肌瓣吻合，结果显示，两组患者在反流性食管炎及质子泵抑制剂（proton pump inhibitors，PPI）用量方面差异无统计学意义，但术后1年体质量改善方面，双肌瓣吻合优于双通道吻合（ P<0.0001） ［ 69 ］ 。有研究从抗反流和营养效果角度分析认为，双肌瓣吻合有望成为近端胃切除术后首选推荐的消化道重建方式之一 ［ 60 ， 68 ， 70 , 71 ］ 。国内多中心回顾性分析对比双肌瓣吻合、双通道吻合和管型胃食管吻合病例的临床资料，发现双肌瓣吻合手术时间长于管型胃食管吻合及双通道吻合，但术后早期并发症发生率相当，双肌瓣吻合更有利于患者术后营养状态和生活质量的改善，其优势相较于管状胃吻合更加明显 ［ 72 ］ 。腹腔镜下经左侧膈肌左侧胸腔内的双肌瓣吻合将双肌瓣吻合的适应证进一步扩大；机器人手术系统辅助下的双肌瓣吻合也为肌瓣手工吻合的未来发展提供了更先进的技术平台。虽然目前针对肌瓣吻合的改良手术方式仍在不断地创新和探索，但均缺乏高级别的临床研究来进行全面、客观的评价。期待未来能够出现更加优化的改良方案，使肌瓣吻合手术方式得到更好的应用和推广。
（二）食管空肠吻合
1.间置空肠吻合：证据级别：ⅡB；推荐级别：C；专家推荐率：2.4%。
间置空肠吻合是在食管与残胃之间插入一段空肠，利用空肠本身对酸性胃液和碱性消化液的耐受性及肠道的自然蠕动，在残胃与食管之间构筑一道抗反流屏障。间置空肠的种类很多，间置空肠根据有无储袋分为间置空肠和间置空肠+储袋；根据间置的空肠是否离断分为连续间置空肠和非连续间置空肠。1941年，濑尾等 ［ 73 ］ 率先报道了间置空肠的重建术式。20世纪60年代，一般行较短的间置空肠和幽门成形术；20世纪70年代出现抗反流这一观点，理论上认为，间置空肠袢越长抗反流效果会越好，因此，间置空肠的长度达到了30~40 cm，但术后发现，此长度不利于内镜检查，并会增加食物在肠管的瘀滞。近年来，研究者认为，间置空肠理想的长度是10~15 cm 。
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近端胃切除消化道重建中国专家共识（2024版）
参考文献【略】
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